食管癌與賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的臨床分析與治療

葉文彪 孫尚成 陳永安 王亦璜

食管癌與賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的臨床分析與治療

葉文彪 孫尚成 陳永安 王亦璜

目的 食管癌與賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的臨床分析與治療探討。方法 2008年6月~2013年6月在本院接受根治切除術(shù)治療的92例食管癌和賁門癌患者中有13例患者手術(shù)后并發(fā)吻合口瘺,對這13例食管癌和賁門癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 13例患者中胸內(nèi)吻合口瘺有12例, 無患者死亡。頸部吻合口瘺有1例, 無患者死亡。結(jié)論 提高手術(shù)技巧, 選擇合理術(shù)式, 強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理可以降低吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率。

食管癌；賁門癌；吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,病死率高, 發(fā)生率為1.8% ~ 5.2%, 病死率為0.9% ~44.9%［1］。本文詣在探討食管癌、賁門癌手術(shù)切除后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生與致死因素及有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例, 男性7例, 女性6例；年齡55~83歲, 平均年齡69歲。均行消化道鋇餐檢查及纖維內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。92例手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實：鱗癌69例, 腺癌23例, 頸部吻合10例, 發(fā)生吻合口瘺1例,胸內(nèi)吻合82例, 發(fā)生吻合口瘺12例。

1.2 治療方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 本次觀察組13例吻合口瘺的患者的臨床表面均發(fā)生在術(shù)后第4~16天, 部分患者以突發(fā)的高熱、胸悶、氣促為主要表現(xiàn), 另一部分患者則先出現(xiàn)胸腰背部疼痛、呼吸音明顯減弱和呼吸困難等癥狀, 還有個別患者僅以心率增快、煩躁不安、血壓下降、呼吸音明顯減弱突出癥狀, 嚴(yán)重者更是出現(xiàn)感染性休克體征。一旦術(shù)后患者出現(xiàn)上述不適,應(yīng)優(yōu)先考慮吻合口瘺可能, 確診過程則需將臨床體征與相關(guān)檢查或檢驗手段結(jié)合, 例如胸部正位片或單純的胸部CT平掃均有可能發(fā)現(xiàn)吻合口周圍包裹性積液或液氣胸。但并非所有吻合口瘺行上述檢查時會有異常發(fā)現(xiàn), 部分小瘺口患者可能胸片或胸部CT均未發(fā)現(xiàn)異常, 但是利用泛影葡胺、碘海醇等造影劑行上消化道造影時可發(fā)現(xiàn)小瘺口, 這對于部分診斷不明的患者無疑是一件“利器”。而對于頸部吻合口瘺患者而言, 可能僅有白細(xì)胞升高, 高熱, 局部紅、腫、熱、痛,切開后有腐臭膿液, 有胃液、涎液和(或)氣體外溢即可確診。

1.2.2 治療方法 13例內(nèi)吻合口瘺均采用保守療法。其治療原則：充分引流、禁食、胃腸減壓、抗感染和營養(yǎng)支持。首先要保持引流管的通暢, 包括胸腔雙套管, 胃管及空腸營養(yǎng)管。胃管基本不出現(xiàn)堵塞或引流不暢可能, 在13例患者中均未出現(xiàn)此情況。但胸腔雙套管及空腸營養(yǎng)管都有可能被食物殘渣或壞死物質(zhì)甚至腸內(nèi)營養(yǎng)劑堵塞。所以保持每天沖洗引流管是必需的, 一旦出現(xiàn)管道堵塞, 可通過短距速推、持續(xù)加壓、回抽、退管等方法恢復(fù)通暢。其次是完全禁食,患者可通過長時間禁食以達(dá)到高速及高效的自我愈合效果,有效的避免和降低感染和刺激。同時有必要堅持胃腸減壓,可通過持續(xù)的負(fù)壓吸引來減少消化液對吻合口的侵蝕, 保持持續(xù)的自我愈合。而抗生素干預(yù)也是必須的?？梢愿鶕?jù)培養(yǎng)所得的藥敏結(jié)果來選用合理的抗生素, 靜滴或沖洗的方式來減輕感染或中毒癥狀, 降低膿毒血癥的病死率［2］。最后也是最重要的營養(yǎng)支持。常規(guī)選用的是全腸外營養(yǎng)(TPN), 與此同時需監(jiān)測血清ALB、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等相關(guān)指標(biāo), 待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后逐步改為經(jīng)空腸營養(yǎng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)是促進(jìn)食管癌、賁門癌切除術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口瘺愈合的重要手段［3］。

2 結(jié)果

13例患者中胸內(nèi)吻合口瘺有12例,無死亡病例；頸部吻合口瘺有1例, 無死亡病例。

3 討論

3.1 吻合口瘺發(fā)生的原因 ①與食管和賁門的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān), 血供節(jié)段分布, 術(shù)后易出現(xiàn)缺血導(dǎo)致吻合口瘺。②閉合器、吻合器操作失敗導(dǎo)致吻合口瘺。③吻合技術(shù)則是重中之重, 選擇合理的吻合技術(shù)是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的基本保證。隨著大網(wǎng)膜環(huán)包術(shù)的應(yīng)用開展, 吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率逐步下降。通過術(shù)中對部分大網(wǎng)膜的保留, 后再環(huán)吻合口一周, 有較好的防瘺作用。手術(shù)無需特殊設(shè)備操作簡單耗時不長效,確切為降低食管胃吻合口瘺的有效。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防 術(shù)前：予以積極維持良好的生命體征及營養(yǎng)情況, 包括HGB、ALB、血糖、血壓等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)中：選用合理的手術(shù)方式及吻合技術(shù), 保證吻合口附近的血供良好, 使用閉合器, 吻合器時按規(guī)范操作, 避免操作失誤甚至失敗情況出現(xiàn), 并可選用大網(wǎng)膜環(huán)包技術(shù), 可有效地降低吻合口瘺出現(xiàn)風(fēng)險。術(shù)后：保持通暢, 避免堵塞及滑脫出現(xiàn), 及時處理術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥, 降低死亡率。預(yù)防和治療吻合口瘺的關(guān)鍵是吻合技術(shù)及營養(yǎng)支持。一旦出現(xiàn)了吻合口瘺的現(xiàn)象, 早期診斷和及時治療是降低吻合口瘺死亡率的關(guān)鍵［4,5］?？傊? 提前預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生和及時治療吻合口瘺是加快食管癌和賁門癌手術(shù)恢復(fù)的重要舉措。

［1］ 黃國俊,吳英凱.食管癌和賁門癌.上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版, 1990:288.

［2］ 唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術(shù)后吻合口漏營養(yǎng)支持19 例報告.中國實用外科雜志, 2008,28( 6) : 478-480.

［3］ 任光國,周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 361.

［4］ Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, et al.Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma : retrospective analysis of predictive factors,management and influence on longterm survival in a high volume centre.Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27 (1): 3-7.

［5］ 韓志紅,王迎新,劉輝,等.食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺的診斷及治療.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009,18(12):1398-1399.

355200 福建省福鼎市醫(yī)院