腹腔鏡輔助結直腸癌根治術46例

周亮

1990 年美國Jacobs進行了世界上首例腹腔鏡右半結腸切除術后，腹腔鏡結直腸部根治術在中國大陸經(jīng)歷了二十余年的艱苦探索，尤其是近十年在數(shù)量與質量上均有了突飛猛進的發(fā)展，已經(jīng)完全可以與歐美國家相媲美［1］。2010年1月至2011年6月收治結直腸癌患者144例，其中46例運用腹腔鏡手術方法切除，結果令人滿意?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例中男29例，女17例。年齡47～74歲，平均58.6歲。結腸癌21例，其中升結腸癌5例，降結腸及乙狀結腸癌11例，直腸癌30例;腫瘤據(jù)肛緣最低5 cm;低分化腺癌10例，中分化腺癌22例，高分化腺癌14例;DukeA期11例，B期25例，C期10例。所有患者術前經(jīng)纖維結腸鏡檢查行組織活檢確診并證實為單個病灶，未發(fā)現(xiàn)有臟器轉移和周圍組織浸潤者。

1.2 手術方法 (直腸癌為例)術前準備同常規(guī)開腹手術，采用氣管插管全身麻醉。患者取足高頭低截石位，于臍環(huán)上緣作1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力為12～15 mm Hg，置入10 mmTrocar，腹腔鏡入腹常規(guī)探查，觀察腫瘤情況及有無肝臟、腹壁、大網(wǎng)膜等處的轉移，并確定腫瘤的部位、大小、浸潤程度，有無多發(fā)病灶。用超聲刀在乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，分離暴露出預定切除腸管的系膜血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結，于腫瘤近端8～10 cm處用布袋結扎腸管，打開乙狀結腸、直腸外側腹膜，顯露輸尿管，并加以保護。在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之問的疏松結締組織間隙銳陛分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢，同時保證直腸系膜表面的完整。游離系膜時應遵循全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則。切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，于遠端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除，保留肛門內外括約肌復合體，壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，于腫瘤下緣3～5 cm處用切割縫合器離斷直腸。擴大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切Iq，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管，于近端結腸置入吻合器釘座后還納腹腔，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入吻合器，完成結腸直腸吻合或結腸肛管吻合。經(jīng)麥氏點穿刺孔放入引流管，置于盆腔吻合口側后方。

2 結果

46例患者中，左半結腸切除術1 1例，直腸癌根治術30例，右半結腸切除術5例，右半結腸切除術中轉開腹2例，無死亡病例。術后直腸組吻合口瘺2例行橫結腸造瘺術，平均手術時間1 61 min，平均術中出血量160 ml，術后平均腸蠕動恢復時間2.4 d。

3 討論

腹腔鏡結直腸癌根治術手術操作難度相對較大、技術要求高，它的“學習曲線”時間相對較長，大約需要經(jīng)歷20～70例，平均30例操作練習后其技術才比較成熟和穩(wěn)定［2，3］本組中病例中，早期腹腔鏡輔助結直腸癌根治手術手術時間較長，術中出血量多。而術者開展較多腹腔鏡術，有一定的腔鏡手術經(jīng)驗，且有豐富的開腹結直腸手術經(jīng)驗，經(jīng)過20例左右腹腔鏡結直腸癌根治手術后，手術時間及術中出血量明顯減少。我們體會，具有較熟練的腹腔鏡下操作的技巧和傳統(tǒng)結直腸癌根治的手術經(jīng)驗。初期選擇簡單、病變較早病例可以縮短學習曲線，增強術者自信心，減少手術的風險，提高手術的安全性和成功率。

腹腔鏡直腸癌根治術具有以下優(yōu)點［4］。①腔鏡下滿意的視野及局部放大作用更利于盆腔自主神經(jīng)的保護。②能到達深窄的小骨盆，突破了開腹手術的盲區(qū)。③超聲止血刀能完成精細解剖，出血更少、保護盆腔自主神經(jīng)更確切。

腹腔鏡結直腸癌根治術的適應證為:術前影像檢查分期I～Ⅲ期，結直腸單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤6 cm，年齡滿18歲，預計生存時間＞6個月，肝、腎、凝血功能正常，無腹部手術史，無化療或放療史。對于腫瘤較小且術中可能無法定位者，可在術中使用結腸鏡引導定位，也可在術前使用結腸鏡注射亞甲藍標記，術中再使用腹腔鏡行腫瘤切除術，避免了不必要的中轉開腹。

腹腔鏡結直腸手術的特點:腹腔鏡技術無論從技術操作上還是從腫瘤根治原則上都適用于結直腸外科領域并具有廣闊的前景。但是，要完成好腹腔鏡下的結直腸手術，必須具有豐富的肛腸外科的基礎，術中注意預防出血和嚴格的無瘤技術原則是開展好腹腔鏡結直腸外科技術的關鍵。術中應重視的幾個問題:①尋找正確的解剖平面進行解剖，手術過程必須始終保持正確的平面，該平面在曉功扭筋膜和結腸系膜間。②保持術野清晰，手術過程中如有少量滲血，可經(jīng)穿刺口置人小紗塊有利保持清晰，切忌在術野不清的情況下冒然解剖，這將引起更多的滲血，甚至是周圍臟器的損傷。③防止周圍臟器的損傷，我們的經(jīng)驗是，在離斷腸系膜下血管前，先顯露保護左側輸尿管。④低位直腸癌切除時，遠端吻合部直腸腸管應“裸化”，徹底清除吻合部遠端直腸系膜、周圍脂肪和淋巴組織，有利于切割閉合器順利完成直腸遠端腸管的離斷閉合。

術后出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口瘺等并發(fā)癥要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，術后出血患者要認真觀察血壓、脈搏等生命體征情況，必要時二次開腹;對于直腸癌術后吻合口瘺要盡早行橫結腸造瘺，因為腹腔鏡手術沒有后腹膜保護，與開腹手術術后吻合口瘺處理方法不同，是應該特殊注意的，其他的術后并發(fā)癥處理與開腹手術基本相同。

［1］ Masafumi Inomata，Kazuhiro Yasuda，Norio Shi raishi，et al.Clinical Evidences of Laparoscopi VersusOpen Surgery for Colorectal Cancer.Jp-J Clin Oncol，2009，39(8):47l-477．

［3］ Schlachta C M，Mamazza J，Seshadri P A，et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections．Dis Colon Rectum，2001，4(2):217-222．

［3］ 林樂國，邱輝忠.腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用．腫瘤學雜志，2006，12(6):437-440．

［4］ 于永揚，楊烈，周總光，等.腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術后生活質量評估．中國普外基礎與I臨床雜志，2007，14(5):524．