腦室外引流+腰大池引流治療重型腦室出血療效評估

喬景尊 劉沛濤 李艷華 張亞磊

腦室外引流+腰大池引流治療重型腦室出血療效評估

喬景尊 劉沛濤 李艷華 張亞磊

目的探討腦室外引流+腰大池引流治療重型腦室出血的治療效果。方法回顧性分析35例重型腦室出血患者利用腦室外引流+腰大池引流術(shù)治療效果的臨床資料。結(jié)果術(shù)后即刻CT示血腫清除率在65%-80%左右，9例幕下出血引起腦室鑄型血腫病例，3個(gè)月隨訪GOS 4分。 26例幕上血腫引起腦室鑄型血腫病例，3個(gè)月隨訪GOS 4分16例，3分10例。結(jié)論腦室外引流+腰大池引流術(shù)是治療重型腦室出血的有效方法。

腦室外引流;腰大池引流;重型腦室出血

我科自2009年3月至2012年10月我們采用 腦室外引流+腰大池引流治療重型腦室出血，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 共35例，男19例，女16例；年齡12～72歲，平均58歲；發(fā)病時(shí)到入院時(shí)間1 h～12 h；高血壓基底節(jié)腦出血破入腦室20例，丘腦出血破入腦室7例，動(dòng)脈瘤破裂出血到腦室5例，血管畸形出血破入腦室3例；延期CTA證實(shí)GCS3～5分21例，6～8分14例；Graeb腦室出血評分[1]10～12分18例，5～9分17例。

手術(shù)適應(yīng)癥：基底節(jié)出血破入腦室；丘腦出血破入腦室；動(dòng)脈瘤破裂出血到腦室；血管畸形出血到腦室致全腦室鑄型均可進(jìn)行腦室外引流+腰大池引流，后兩種在此基礎(chǔ)上在進(jìn)行病因治療處理動(dòng)脈瘤及血管畸形

1.2方法 雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流+腰大池引流 21 例；入院后行降顱壓的同時(shí)，于發(fā)病8 h內(nèi)行雙側(cè)腦室額角微創(chuàng)穿刺外引流。取雙側(cè)前額發(fā)際內(nèi)2.5 cm中線旁開2.5 cm處作穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。局麻下鉆孔穿刺雙側(cè)側(cè)腦室額角，置入引流管，初步清除血腫，減輕顱內(nèi)壓力。前2 d內(nèi)雙側(cè)腦室交替注入尿激酶，用生理鹽水2 ml加尿激酶3～5萬U注入一側(cè)腦室，另一側(cè)開放，4 h后換另一側(cè)，3次/d,連續(xù)沖洗2～5 d，無血塊引出，查CT各腦室無積血后拔除引流管。術(shù)后第3天應(yīng)用一次性硬膜外麻醉穿刺包，行腰大池穿刺將引流管尾端置入腰大池皮下長度約10～12 cm，引流管外部順后背正中向上引至肩部并用長膠布全程固定，接腰椎外引流裝置，引流袋高度在兩外耳道上約10～15 cm,腦脊液循環(huán)通暢、腦脊液轉(zhuǎn)清后拔除導(dǎo)管[2]。

1.3術(shù)后管理 血壓控制在160/100 mm Hg以下，控制1周后該用口服藥降到接近正常；側(cè)腦室引流管24 h以內(nèi)均注入尿激酶4萬單位，夾閉2 h放開4 h，重復(fù)進(jìn)行3～4次/d。結(jié)合頭顱CT了解血腫及腦脊液循環(huán)情況，拔管前夾閉引流管24 h復(fù)查CT，無異常拔管。拔管時(shí)間平均 為7 d。

2 結(jié)果

血腫清除率：術(shù)后2～5 d CT示清除血腫率在65%～80%左右；至CSF循環(huán)通暢時(shí)拔出腦室引流管，同時(shí)行腰椎外引流術(shù)7～15天至CSF清晰時(shí)拔管。

生存狀態(tài)：9例幕下出血引起腦室鑄型血腫病例，3個(gè)月隨訪GOS 4分。26例幕上血腫引起腦室鑄型血腫病例，3個(gè)月隨訪GOS 4分16例，3分10例。

3 討論

重型腦室出血是指全腦室或全腦室加蛛網(wǎng)膜下腔出血，重型腦室內(nèi)出血腦室鑄型對機(jī)體的影響：①腦脊液循環(huán)不暢，腦積水形成，腦室急劇擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高，腦組織受壓，損傷腦組織深部結(jié)構(gòu)，受壓時(shí)間過長，過重均可引起不可逆的腦損害，易損傷丘腦，腦干，引起呼吸循環(huán)衰竭，長期昏迷，危及生命。②血液及其代謝產(chǎn)物刺激腦干、丘腦引起長期昏迷，呼吸循環(huán)衰竭危及生命。③血液及其代謝產(chǎn)物刺激腦血管引起腦血管痙攣，致腦缺血缺氧，給患者造成損害。行腦室外引流可以及時(shí)引流腦脊液及積血改善腦脊液循環(huán),清除積血及其代謝產(chǎn)物。而對第三、四腦室的積血引流緩慢，效果不好。因體位關(guān)系，積血也易沉積于第三四腦室。術(shù)后早期做腰椎穿刺外引流，可以利用腦脊液循環(huán)壓力盡快引流出第三第四腦室內(nèi)積血減輕腦組織刺激。單側(cè)腦室外引流引流管易被血凝塊堵塞且兩個(gè)側(cè)腦室可能會出現(xiàn)不平衡減壓，引起中線移位。雙側(cè)側(cè)腦室外引流可以避免以上情況。兩側(cè)腦室外引流管交替尿激酶注入，可以促進(jìn)腦室內(nèi)血凝塊的液化，加快清除腦室內(nèi)積血的速度。重型腦室內(nèi)出血腦室鑄型患者，手術(shù)指征明確，應(yīng)積極采取超早期(發(fā)病后6 h內(nèi))手術(shù)治療，能減輕血腫周圍腦組織水腫，變性和壞死所致的不可逆損害。避免腦疝所致的生命危險(xiǎn)。超早期(6 h以內(nèi))手術(shù)外引流，能有效控制腦室積血阻塞腦脊液循環(huán)引起的顱內(nèi)壓驟然升高，盡早解除因腦室積血所帶來的進(jìn)一步損害，術(shù)后在控制顱內(nèi)壓增高的同時(shí)及時(shí)行腰椎穿刺腦脊液引流術(shù)(腰大池引流)，采用雙側(cè)腦室外引流術(shù)+腰大池引流術(shù)，尿激酶腦池內(nèi)灌注，對重型腦室出血患者療效顯著，明顯降低了患者的病死率和致殘率。

根據(jù)日常生活活動(dòng)能力(actlvles of dailyliving，ADL)分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級：生活自理，恢復(fù)工作能力；Ⅱ級：大部分生活能夠自理，部分恢復(fù)工作能力；Ⅲ級：生活不能自理，可下地進(jìn)行簡單運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級：臥床不起，意識清晰；V級：植物狀態(tài)生存腰椎外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①可勻速釋放血性CSF，減輕發(fā)熱，頭痛及腦膜刺激癥狀。②防治腦血管痙攣及降低腦積水的發(fā)生率。③可隨時(shí)留取CSF標(biāo)本化驗(yàn)及鞘內(nèi)注入抗生素，治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。④可監(jiān)控顱內(nèi)壓，并治療腦脊液漏。⑤可避免反復(fù)腰穿帶來的精神及軀體傷害，更加人性化本組無再出血顱內(nèi)感染腦積水等并發(fā)癥發(fā)生

[1] 車萬民，董濤,等.手術(shù)治療重型腦室鑄形血腫療效評估中華神經(jīng)外科雜志,2010,8：734-736.

[2] 馮來會，馬黛卿.微創(chuàng)側(cè)腦室引流配合腰椎穿刺對早期重型腦室出血預(yù)后的影響.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008,5:40-41.

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