胸外科術(shù)后28例急性肺栓塞的臨床護(hù)理

高紅香 徐艷

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是胸外科術(shù)后少見(jiàn)但致命的并發(fā)癥。2001年6月至2010年5月我院胸外科術(shù)后發(fā)生肺栓塞28例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者中男17例，女11例。年齡35～76歲。肺癌手術(shù)9例，食道癌手術(shù)5例，縱隔腫瘤6例，肺結(jié)核手術(shù)8例。術(shù)前凝血功能均正常。發(fā)病時(shí)間均為術(shù)后1周內(nèi)。動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2≤60 mm Hg和(或)PaCO2≤35 mm Hg者22例，6例正常。D-二聚體(ELISA法)均＞500ug/L。床邊經(jīng)胸部超聲檢出右心及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓9例。

1.2 治療方法 確診者行介入溶栓加抗凝治療，尿激酶20000U/kg加生理鹽水連續(xù)靜脈滴注2 h，溶栓后凝血酶原時(shí)間為正常1.5～2.5倍時(shí)，皮下注射低分子肝素，停止肝素前3 d開(kāi)始使用華法林，根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整藥量，至少用6個(gè)月。

2 結(jié)果

經(jīng)溶栓、介入，抗凝治療后痊愈22例。死亡6例。

3 臨床護(hù)理

3.1 重視術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)了解患者的病史資料，有無(wú)發(fā)生肺栓塞的高危因素，如高血壓、糖尿病及血栓病史，特別注意纖維蛋白原及凝血時(shí)間的檢測(cè)值是否正常。

3.2 密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞可疑癥狀 如發(fā)現(xiàn)患者下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，壓痛明顯應(yīng)考慮深靜脈栓塞(DVT)形成，若患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛、背痛、呼吸困難、咳嗽、咳血、胸悶、明顯發(fā)紺、心悸、昏厥、休克等癥狀，心率≥100次/min，呼吸≥25次/min，聽(tīng)診聞及肺部濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2＜80 mm Hg，PaCO2＜35 mm Hg;應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸入，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，遵醫(yī)囑緊急行床旁彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及下肢血管超聲檢查和經(jīng)食管心臟超聲檢查，以明確診斷。肺栓塞的超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象和右心系統(tǒng)的解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變的間接征象［1］。多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)治療效果的觀察更快捷有效，方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，可作為療效觀察的主要檢查方法。

3.3 心理護(hù)理 由于起病突然、病情復(fù)雜多變，患者會(huì)產(chǎn)生緊張恐懼的心理。此時(shí)護(hù)理人員要耐心的解釋，消除其焦慮、恐懼的心理，使其有一種安全感，從而減輕心理負(fù)擔(dān)而配合治療。

3.4 抗凝、介入、溶栓治療的護(hù)理 治療過(guò)程中要臥床休息，限制活動(dòng)，密切觀察生命體征變化及血氧飽和度，合理給氧。溶栓前協(xié)助醫(yī)師完善相關(guān)的輔助檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，留置外周靜脈套管針，以便溶栓過(guò)程中取血監(jiān)測(cè)凝血功能。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，劑量要準(zhǔn)確，輸液過(guò)程要注意觀察穿刺部位是否有滲漏、出血現(xiàn)象，以保證溶栓藥物在設(shè)定時(shí)間內(nèi)恒速滴入。觀察手術(shù)部位、口腔黏膜有無(wú)出血及是否有皮下瘀斑、嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血等征象。溶栓后仍需密切觀察心肺功能，定時(shí)取血監(jiān)測(cè)凝血功能，以配合臨床用藥。肝素抗凝是首選的治療措施，術(shù)后普通肝素持續(xù)靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)ATPP來(lái)判斷是否達(dá)到有效的抗凝水平(ATPP延長(zhǎng)至正常值1.5～2.5倍)在第1個(gè)24 h內(nèi)即達(dá)到治療范圍，在應(yīng)用肝素過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板的變化。

3.5 預(yù)防DVT 手術(shù)前后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝，術(shù)后早期協(xié)助患者下床活動(dòng)，局部肢體按摩、定時(shí)變換體位、抬高下肢、給患者用加壓彈力襪等促進(jìn)血液循環(huán)。合理選擇靜脈穿刺部位:下肢靜脈瓣膜多，血流緩慢，當(dāng)靜脈中留置穿刺針時(shí)，靜脈管腔直徑減小使血小板在穿刺部位聚集形成血栓，引起靜脈炎的幾率加大，術(shù)后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺。對(duì)有血栓性靜脈炎、靜脈曲張者更應(yīng)密切觀察，急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，注意保暖，定時(shí)做屈伸運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液回流減輕淤血。為避免血栓脫落，不要對(duì)患肢施加壓力，如按摩、靜脈推注藥物，并積極配合溶栓、抗凝、消炎治療。

3.6 加強(qiáng)健康教育 對(duì)可能發(fā)生肺栓塞的高?；颊?，嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內(nèi)，控制體重，忌煙酒，預(yù)防和減少血栓形成。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者間歇性進(jìn)行主動(dòng)深呼吸運(yùn)動(dòng)，保護(hù)肺功能，要提高病室環(huán)境溫度，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解功能有效預(yù)防肺栓塞。飲食上給予低脂肪、富含維生素、粗纖維的食物，保持大便通暢，防止便秘的發(fā)生，防止屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過(guò)久。

4 肺栓塞的患者溶栓后護(hù)理

4.1 密切觀察病情變化 ①加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，每0.5 h監(jiān)測(cè)1次脈搏、呼吸、血壓至平穩(wěn)。②觀察有無(wú)胸痛、咳嗽、咳血、氣短加重等癥狀，預(yù)防新的血栓栓塞。③患者有下肢深靜脈血栓性靜脈炎時(shí)，為防止其栓子脫落再次引發(fā)栓塞，要密切觀察雙下肢變化，有無(wú)疼痛、乏力、腫脹、雙腿腫脹不對(duì)稱等，要及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，在溶栓治療期間床上活動(dòng)要適量，平臥時(shí)抬高患肢，促進(jìn)血液回流。

4.2 臥位適宜 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般需要臥床休息3周，肺栓塞活動(dòng)期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2～3周;無(wú)明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起、并注意不要過(guò)度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

4.3 預(yù)防出血 避免身體的碰撞，盡量減少動(dòng)靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間。如有牙齦出血、皮下出血點(diǎn)、皮膚瘀斑、血尿、黑便等，要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，定期復(fù)查尿常規(guī)、大便潛血、APTT。

4.4 預(yù)防感染 保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，用消毒液擦地，2次/d;嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，特別是進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，避免發(fā)生靜脈炎。

4.5 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟食，禁食硬、辣等刺激性食物，少食用油膩、高膽固醇的食物，保持平衡飲食和良好的飲食習(xí)慣。

4.6 預(yù)防便秘，保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑，有研究表明排便時(shí)的蹲位和屏氣用力的動(dòng)作是導(dǎo)致肺栓塞的原因。要防止患者用力排便，就要保持大便通暢。應(yīng)指導(dǎo)患者多吃含植物纖維的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。出現(xiàn)便秘時(shí)，可以服用通便藥物或使用外用軟便劑。防止屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過(guò)久。

4.7 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 由于急性期限制患者活動(dòng)，以臥床休息為主，應(yīng)注意觀察患者受壓部位皮膚顏色的變化，使用氣墊床，減輕受壓部位皮膚的壓力，保持皮膚的清潔，保持床單的清潔、干燥。

4.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者按時(shí)服用華法林抗凝治療，劑量要準(zhǔn)確，每周監(jiān)測(cè)一次凝血功能，教給患者有關(guān)早期出血的癥狀和體征以及肺栓塞發(fā)生時(shí)的征狀，以便患者出院后自我監(jiān)測(cè)病情。指導(dǎo)患者對(duì)于出血傷口應(yīng)加壓止血并尋求醫(yī)療幫助。門(mén)診隨訪。同時(shí)嚴(yán)格服用降脂、降糖藥和應(yīng)用胰島素，控制血脂、血糖在正常范圍內(nèi)，控制體重，忌煙酒，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防和減少血栓的形成。忌用力排便，多飲水，經(jīng)常更換體位，防止肺栓塞再次發(fā)生。

5 討論

外科肺栓塞主要栓子為血栓，胸外科手術(shù)后急性肺栓塞的死亡率達(dá)45%，經(jīng)積極搶救死亡率降為11%。因此，了解肺栓塞的發(fā)病機(jī)理，臨床癥狀和體征，對(duì)早診斷、早治療有積極意義，介入治療是術(shù)后肺栓塞的安全、有效的治療方法。采取導(dǎo)管或溶栓導(dǎo)絲插入血栓及血栓附近直接給予溶栓藥物，局部應(yīng)用溶栓藥物劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全身靜脈用藥，能夠保證治療的安全性和有效性，胸外科患者在手術(shù)前、后存在產(chǎn)生肺栓塞的多種危險(xiǎn)因素，且手術(shù)后的癥狀經(jīng)常會(huì)掩蓋肺栓塞的呼吸困難、胸痛、咯血和(或)循環(huán)衰竭癥狀和體征。所以若患者術(shù)后出現(xiàn)以下幾種常見(jiàn)表現(xiàn)應(yīng)高度警惕肺栓塞的存在:①自主呼吸時(shí)，低氧血癥和低碳酸血癥進(jìn)行性加重。②鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受控制通氣的患者出現(xiàn)低氧血癥進(jìn)一步加重。③具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留患者，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥加重，動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降。④不明原因的發(fā)熱。⑤在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，突然出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力和中心靜脈壓升高。PE的栓子幾乎都來(lái)源于肢體的深靜脈［2］，這與創(chuàng)傷、手術(shù)后疼痛使下肢活動(dòng)減少、肌肉松弛等造成下肢血流緩慢有關(guān)。若合并血管壁損傷、血凝狀態(tài)升高、術(shù)后輸血、術(shù)后使用止血藥等，則更易導(dǎo)致盆腔及髂部等靜脈形成近端DVT，繼而導(dǎo)致PE。因此，積極預(yù)防，包括:①早期積極活動(dòng)、受壓肢體經(jīng)常局部按摩、定時(shí)變換體位、抬高肢體、加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵等促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。②下肢活動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免突然下蹲或起立。③對(duì)于臥床患者，避免長(zhǎng)期大劑量使用止血藥物。④術(shù)后出血停止后，給予低分子右旋糖酐或小劑量肝素預(yù)防治療等，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)胸外科術(shù)后PE的預(yù)防和治療有重要作用。

綜上所述，胸外科術(shù)后肺栓塞具有較高的發(fā)生率，會(huì)成為術(shù)后致死的原因，積極采取預(yù)防性護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，早發(fā)現(xiàn)，早治療可明顯降低發(fā)生率和死亡率。我們亟需提高對(duì)胸外科手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生的防治意識(shí)。

［1］KuroiwaM，F(xiàn)uruyaH，SeoN.Incidence and characteristics of peropera-tive pulmonary thromboembilism in Japan in 2003.Masu，i2005，54(7):822-828.

［2］王辰，翟振國(guó).肺栓塞栓塞癥:深靜脈血栓形成的預(yù)防策略.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(2):85-87.