120例全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期護理體會

劉建珍

微創(chuàng)化是當今外科發(fā)展的趨勢。1990年電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)應(yīng)用于臨床后即被迅速推廣，涉及到胸外科的大多數(shù)病種甚至體外循環(huán)，并取得了巨大成功〔1〕。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是近幾年開展的治療肺癌的一種新的手術(shù)方式，它是將胸腔鏡經(jīng)過選定的肋間隙插入胸腔內(nèi)，通過胸腔鏡微型攝像系統(tǒng)及顯像系統(tǒng)將胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進行放大并適時顯示于顯示屏上，在監(jiān)視器的顯示下，用專用器械按照一定的操作順序進行操作來治療肺惡性腫瘤的方法。但由于胸腔鏡手術(shù)難度大，學習曲線周期長，術(shù)中均采用非直視下操作等原因也可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，影響患者術(shù)后恢復，因此胸腔鏡的發(fā)展對護理工作提出了更高的要求。

本院2011年1月至2012年12月共行電視胸腔鏡下單向式肺葉切除術(shù)120例，通過加強圍手術(shù)期護理，避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例患者，其中男84例，女36例，年齡36～78歲，平均65.2歲，術(shù)前均完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前無病理診斷者，術(shù)中經(jīng)快速冰凍病理證實為惡性病變，并行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中左上葉切除22例，左下葉切除28例，右上肺葉切除24例，右中葉切除12例，右下葉切除30例，右中、下肺葉切除3例，右中、上肺葉切除1例。

1.2 方法 ①麻醉與體位:本組病例均采用雙腔氣管插管，單肺通氣;健側(cè)90°臥位，懸吊患側(cè)上肢，軀體略后仰。術(shù)者于患者前面操作。②切口選擇與操作要點:腔鏡套管切口位于第7肋間腋中線，主操作切口位于第4肋間腋前線，長度通常3～5 cm，輔助操作切口位于第7肋間腋后線，長約1 cm，僅供進出器械。不用牽開器撐開肋骨，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械進行操作。術(shù)中使用電凝鉤、超聲刀及內(nèi)鏡用直線型切割縫合器、鈦夾、生物合成夾等完成對于肺動脈、靜脈、支氣管及葉間裂的處理。③根據(jù)劉倫旭單向式胸腔鏡肺葉切除方法〔2〕，上葉切除和中葉切除采用由前向后推進，下葉切除采用由下向上推進。手術(shù)中翻動少，符合腫瘤外科原則，且解決了大腫瘤切除的困難。最后切除病肺經(jīng)主操作口取出送檢，并清掃縱隔淋巴結(jié)。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理 ①心理護理 由于完全胸腔鏡下單項式肺葉切除術(shù)是最近幾年剛開展的一項新技術(shù)，術(shù)前患者及家屬常擔心手術(shù)的安全性、手術(shù)的效果及手術(shù)費用，且大多數(shù)患者對手術(shù)存在恐懼的心理及各種顧慮，從而加重了緊張、恐懼、壓抑等心理反應(yīng)，針對其上述心理特點制定出相應(yīng)的護理措施，通過面對面交談、宣傳欄及發(fā)放知識手冊的方式，向患者和家屬詳細介紹有關(guān)疾病的知識、手術(shù)治療的意義、電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點及及本科開展此類手術(shù)的情況及效果，建立良好的信賴關(guān)系，給予患者安慰和鼓勵，做好心理疏導，鼓勵患者樹立手術(shù)信心，取得患者配合，以消除患者恐懼心理，解除精神負擔，以提高手術(shù)效果［3］。②呼吸道準備術(shù)前證實有呼吸道感染者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素;對于術(shù)前吸煙史較長者，痰多而粘稠者必要時行霧化吸入，2～3次/d。術(shù)前指導患者做坐位胸式深呼吸訓練:患者取坐位，用鼻用力深吸氣后屏氣1～2s，再經(jīng)口緩慢最大程度呼氣，由患者掌握每天次數(shù)，一般3～4次/d。同時訓練腹式呼吸:讓患者取平臥位，手掌按于小腹上，深吸氣時感覺到小腹鼓起。腹式呼吸可緩解術(shù)后因疼痛導致的胸式呼吸不足。指導患者行有效咳嗽排痰訓練:指導正確的咳嗽體位，取端坐位，四肢放松。患者模擬自行抱在患側(cè)切口處，然后深吸一口氣，屏氣片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的聲音應(yīng)由胸部震動而發(fā)出，痰液隨氣流沖出。囑患者保持口腔清潔，早晚刷牙各1次。③健康教育本組資料中56例男性病例及7例女性病例術(shù)前均有吸煙史，入院后常規(guī)對有吸煙史患者解釋吸煙對身體和手術(shù)的危害及影響，講明吸煙與咳嗽、痰量的正比關(guān)系，勸其及早戒煙。指導患者正確的咳嗽排痰方法和肺功能訓練方法，并講解其重要性。術(shù)前8h禁食、水。通過患者積極配合可有效預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 術(shù)后護理 ①體位 患者行手術(shù)后在全身麻醉尚未完全清醒之前應(yīng)取平臥位，將患者頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)的分泌物順利流出，防止舌根后墜及分泌物排出不暢引起的氣道阻塞。完全清醒血壓穩(wěn)定后，一般采用半臥位，根據(jù)患者的舒適度抬高床頭15～30°，6h后即可取45°或協(xié)助坐起咳嗽，左右半臥位與坐位交替，有利于呼吸，減輕胸部傷口疼痛，有利于胸腔閉式引流，避免長時間處于健側(cè)臥位使胸腔引流管處于高位，不利于引流和引流量的觀察。②生命體征的監(jiān)測患者術(shù)畢要注意保暖，翻身及搬動患者動作要輕柔，返回病房后，常規(guī)予以48h心電監(jiān)護，特別要注意意識的恢復，密切觀察體溫、脈搏、呼吸(節(jié)律、頻率、幅度)、血壓、血氧飽和度變化，維持血氧飽和度(SP0)＞95%，并做好記錄，對于老年患者和術(shù)前有心臟疾患的患者術(shù)后容易發(fā)生房顫等心律失常，動態(tài)連續(xù)無創(chuàng)性監(jiān)護患者的血壓及血氧飽和度變化，可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師處理［4］。③胸腔閉式引流管護理肺葉切除術(shù)后常規(guī)放置胸腔式引流，根據(jù)病情需要有時還需放置上、下胸腔引流管，其目的在于排出胸腔內(nèi)積液、積血和積氣，促進肺復張，預(yù)防胸腔內(nèi)感染。術(shù)后注意妥善固定引流管，避免打折、扭曲、受壓、牽拉、滑脫，保持引流管通暢。病情平穩(wěn)后采取半臥位，便于引流。2次/d擠壓引流管，保持引流管通管，防止血凝塊及纖維素沉淀形成條索阻塞管腔造成胸內(nèi)積氣或積液，觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，注意引流管的液柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者用力呼氣或咳嗽。如引流管內(nèi)水柱無波動，則提示引流管不通暢，可能為沉淀物或血凝塊阻塞，引流管移位或肺已復張，并準確記錄每天引流液的量、顏色及性質(zhì)。術(shù)后6～10h是出血的高發(fā)時間段，對高血壓或有出血傾向、凝血功能障礙的患者，應(yīng)加強護理巡視并密切觀察生命體征變化，同時密切觀察切口敷料是否干燥和引流液的色澤、量是否突然有改變，若引流液大于100ml/h，持續(xù)3h，則疑有活動性出血，一旦發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)流出大量鮮紅色液體或生命體征及全身情況發(fā)生變化，應(yīng)及時通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師進行相應(yīng)處理。術(shù)后每天更換引流瓶內(nèi)液體，必要時隨時更換，更換時必須注意嚴格無菌操作，防止逆行感染。在引流管較高的位置進行阻斷，以防止氣胸的發(fā)生。術(shù)后行胸部X線檢查，若肺復張良好，胸腔內(nèi)無積液及積氣，生命征穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)無紫紺，24h胸液引流量＜100ml，可拔除胸腔引流管，拔管時應(yīng)在患者深呼氣并屏氣的同時進行，以防止氣體進入胸腔，油紗封堵傷口，膠布固定，拔管后注意觀察患者有無明顯呼吸音減低，胸悶、氣促、紫紺及皮下氣腫，傷口敷料有無滲血、滲液。④呼吸道管理鼓勵并協(xié)助患者有效的咳嗽和排痰，指導患者作腹式呼吸，鼓勵患者深呼吸，通過翻身、拍背促進痰液排出，凈化呼吸道，保持呼吸通暢，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后由于乏力致咳嗽無力者，不會咳嗽者也可以采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法刺激咳嗽，可重復多次，至痰咳出。有呼吸衰竭先兆者，可考慮用纖維支氣管鏡吸痰或盡早行氣管切開術(shù)。氧氣濕化吸入，避免氣道干燥，以利于排痰，根據(jù)患者術(shù)后咳痰情況2～4次/d進行霧化吸入。霧化的微小顆粒，可達細支氣管及肺泡，有消炎解痛、稀釋痰液、活躍纖毛運動的作用，使痰易咳出。注意肺功能的鍛煉:鼓勵患者吹氣球或進行深吸氣活動，以促使更多的肺泡擴張，使肺膨脹，增加通氣量。⑤充分鎮(zhèn)痛肺葉切除術(shù)后1～2d切口不適和引流管刺激等可引起劇烈疼痛，術(shù)后患者由于害怕疼痛而不敢咳嗽或自行抑制呼吸，容易引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥，因此術(shù)后予以鎮(zhèn)痛藥連續(xù)鎮(zhèn)痛，必要時輔助嗎啡或者杜冷丁肌肉注射，效果良好。但必須注意掌握好適應(yīng)證，嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，對于有呼吸功能不全的患者必須慎用或者禁用。⑥鼓勵患者早日下床活動鼓勵患者做術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運動，防止患側(cè)肩下垂，早期下床活動，恢復呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成，促進腸蠕動。另外術(shù)后早期鍛煉可避免患側(cè)胸腔肌肉黏連，肩關(guān)節(jié)強直及廢用性萎縮。

2 結(jié)果

本組患者胸腔鏡術(shù)后有6例肺表面或者殘端漏氣，表現(xiàn)為胸腔引流管有氣體溢出，協(xié)助患者排痰同時行負壓吸引并囑患者避免劇烈咳嗽，并觀察肺部呼吸音的變化、肺膨脹情況，輕微漏氣可不必處理，另有2例患者術(shù)后發(fā)生乳糜胸，此8例患者均經(jīng)胸腔閉式引流和控制飲食后，復查胸部X線示肺膨脹良好，引流量少，予以拔管，無二次手術(shù)者，全組患者均治愈出院，住院期間無護理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著電視胸腔鏡微創(chuàng)胸部外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，其手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不撐開肋骨，術(shù)后疼痛明顯減輕，具有創(chuàng)傷小、切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、患者心肺循環(huán)干擾少、術(shù)后恢復快，符合美容等優(yōu)勢。單向式肺葉切除術(shù)，始終在一個方向上推進并解剖最表淺的結(jié)構(gòu)，避免了為處理深部結(jié)構(gòu)而繞過淺部結(jié)構(gòu)所帶來的手術(shù)難度;在肺根部解剖，不進入肺實質(zhì)，規(guī)避了以前肺葉切除中在肺實質(zhì)內(nèi)解剖肺血管、支氣管的難度。操作步驟清晰有序，易于學習和掌握。胸腔鏡手術(shù)越來越受到重視，受到患者的歡迎。但是手術(shù)患者對全身麻醉、手術(shù)及胸腔鏡儀器、器械及手術(shù)環(huán)境缺乏了解，因而產(chǎn)緊張、焦慮，導致患者術(shù)中產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓升高、面色蒼白、脈搏增快等，也可表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動增強，不利于手術(shù)操作，還可反射性地刺激胸腔迷走神經(jīng)加重焦慮心境，形成惡性循環(huán)。術(shù)前指導腹式呼吸可阻斷這種循環(huán)，使全身緊張性降低，焦慮程度減輕，避免術(shù)中因胸部不適引起的呼吸暫停。術(shù)后加強呼吸道護理，指導患者進行有效咳嗽、排痰，保持胸腔閉式引流管通暢，加強并發(fā)癥的觀察與護理，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過對本組患者進行全面、科學、精心的護理，加強術(shù)前宣教，做好術(shù)后病情觀察，保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、排痰等，全部患者未發(fā)生明顯護理并發(fā)癥，術(shù)后恢復快、下床活動早、并發(fā)癥少、住院時間短，從而減少了基礎(chǔ)護理工作，減輕了護士工作強度，護士有更多時間與患者直接進行溝通，改善了患者心理狀態(tài)，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更好地配合手術(shù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間。因此，對胸腔鏡手術(shù)實施心理護理、術(shù)前指導、術(shù)后護理，對手術(shù)及術(shù)后康復都大有益處，是疾病康復的關(guān)鍵因素〔5〕，值得臨床應(yīng)用。

［1］McKenna RJ，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1，100 cases.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421-425.

［2］劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強，等.單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù).中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):156-158.

［3］秦智利.電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期護理.醫(yī)學理論與實踐，2011，24(2):215-216.

［4］靳海榮.21例單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后護理分析.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(8):44-45.

［5］呂倩影，于晶晶.胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理.護理實踐與研究，2009，6(16):46-47.