急腹癥-膽囊扭轉(zhuǎn)9例的診治體會

劉寶劍

膽囊扭轉(zhuǎn)臨床罕見，常以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)，由于術(shù)前確診困難，多于術(shù)中得以確診，現(xiàn)回顧性分析我院1993年元月至2011年12月共收治的經(jīng)手術(shù)確診的膽囊扭轉(zhuǎn)患者9例的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組9例，男3例，女6例，年齡24～70歲，平均51歲。全部病例均為急診入院，身形瘦高的50歲以上患者5例，有劇烈體位運動改變誘因4例。

全部患者均以“突發(fā)性進(jìn)行性上腹痛”起病，有腹痛性質(zhì)以持續(xù)性絞痛為主，多為右上腹或上腹痛。腹痛進(jìn)行性加重。4例患者有絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗陡顦印碧弁?。并發(fā)癥有右背部或右肩部放射痛5例，有惡心，嘔吐7例。有發(fā)熱3例，解痙抗炎對癥支持治療多無效。體格檢查:全部病例均有不同程度的上腹壓痛及肌緊張，伴右上腹腹膜刺激征4例。肝區(qū)叩擊痛陽性9例，莫菲氏征陽性9例。所有患者血生化檢查均無異常，血常規(guī):WBC總數(shù)增高14.5×109～22.5×109∕L。9例患者經(jīng)超聲檢查均顯示:膽囊明顯腫大，囊壁增厚。5例提示膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石，3例顯示膽囊與膽囊窩分離呈漂浮狀，膽囊頸部錐形伴有雜亂纖細(xì)光帶。9例患者中有5例患者以急腹癥-急性膽囊炎開腹手術(shù)。我院3例術(shù)前疑診膽囊扭轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

本組5例急診手術(shù)，4例入院后經(jīng)解痙抗炎治療24～48 h內(nèi)腹痛加重，無法控制，行手術(shù)探查。9例中后4例患者由于我院引進(jìn)腹腔鏡而行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查:均確診膽囊扭轉(zhuǎn)，順時針扭轉(zhuǎn)6例，逆時針扭轉(zhuǎn)3例，所有病例膽囊水腫明顯，部分病例伴灶性出血、壞死，開腹或腔鏡下膽囊切除術(shù)順利，9例病例均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 發(fā)病因素

3.1.1 解剖因素 正常膽囊位于肝臟面膽囊窩內(nèi)，借助系膜與肝連接為腹膜間位器官，位置固定［1］。不可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，只有解剖發(fā)生變異才可能出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)。常見因素:①據(jù)黃志強等［2］報告，先天性解剖變異:游離膽囊:膽囊完全被腹膜化，呈游離狀，僅膽囊管及膽囊頸部有系膜，本組3例屬此型，這類先天發(fā)生率均為5%多為女性［2］，由于活動度大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，甚至見于兒童，國內(nèi)張慶峰，秦勝曾有小兒膽囊扭轉(zhuǎn)報告。漂浮膽囊:膽囊伴有較長系膜將膽囊懸吊于肝下，呈漂浮狀態(tài)。本組有3例屬此型。②后天性解剖因素多為老人，駝背式內(nèi)臟下垂引起膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)與支撐膽囊脂肪組織逐漸減少，膽囊下垂［3］。

3.1.2 膽囊“腫大或腫塊”是發(fā)生膽囊扭轉(zhuǎn)條件［4］，這種腫大可為較大結(jié)石，可為膽汁游滯引起膽囊腫大，可為膽囊占位病變，本組病變膽囊均為“腫大”狀充盈，國內(nèi)徐金貴等 曾有1例膽囊癌并膽囊扭轉(zhuǎn)報告。

3.1.3 突然外力是誘發(fā)因素，該外力表現(xiàn)為突然體位改變，本組有4例由此誘發(fā)。也可為胃十二指腸，橫結(jié)腸蠕動引起此類患者多訴無誘發(fā)因素。

3.2 臨床表現(xiàn) 本病癥有明顯急腹癥特點:起病急，突發(fā)性，持續(xù)性右上腹疼痛或伴有右肩，背部放射癥。大部分伴惡心，嘔吐，肝區(qū)叩擊痛多為陽性，右上腹肌緊張。壓痛，反跳痛陽性，有時可捫及腫大之膽囊，WBC計數(shù)升高。

3.3 影像表現(xiàn) 超聲表現(xiàn):①為膽囊腫大，呈急性炎癥改變。②膽囊下垂離開膽囊窩，呈移位漂浮征。③膽囊頸錐形低回聲結(jié)構(gòu)中有多條雜亂纖細(xì)光帶，此為膽囊扭轉(zhuǎn)特異性圖像表現(xiàn)［5］。

3.4 診斷及鑒別診斷 本病有明顯急腹癥特點，可作出急腹癥診斷，結(jié)合腹部超聲可有助膽囊扭轉(zhuǎn)診斷。如條件允許可行靜脈膽道造影或ERCP可顯示膽囊管扭曲及“鳥嘴樣”阻斷，本病需與急性膽囊炎，膽石癥，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎相鑒別，筆者認(rèn)為提高對本病認(rèn)識(膽囊是會扭轉(zhuǎn)的)是診斷關(guān)鍵。

3.5 處理 早期膽囊切除是治療本病關(guān)鍵早期探查，膽囊切除是治療本病關(guān)鍵。膽囊扭轉(zhuǎn)后，由于膽囊動靜血運障礙，膽囊可于數(shù)小時內(nèi)壞疽，穿孔引起彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時可致患者死亡。故一旦疑似本病，應(yīng)盡早手術(shù)探查，近年來我院引進(jìn)腹腔鏡可探查可治療，不失為一種較好的方法。手術(shù)多不復(fù)雜，如膽囊穿孔可置多條引流。

［1］裘法祖，王健本，張祻曾.腹部外科臨床解剖學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:179.

［2］黃志強.當(dāng)代膽道外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:23.

［3］王德炳主譯.克氏外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:970.

［4］李都，李雪松，等.急腹癥中的罕見病-膽囊扭轉(zhuǎn)12例診治體會.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18(3):375-376.

［5］秦勝亞.膽囊扭轉(zhuǎn)的 B超診斷.中國普通外科雜志，1994，3(1):42.