復方樟柳堿治療視網膜中央動脈阻塞的療效觀察

趙志崇 李笑星

視網膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于老年人，是嚴重損壞視力的急性發(fā)作的眼病，是預后較差、導致盲目的眼科急癥之一。近年來隨著糖尿病和心血管系統等疾病發(fā)病率的增加，視網膜中央動脈阻塞發(fā)病也明顯增加。既往以擴張血管為主的常規(guī)藥物治療療效并不滿意。2006年10月至2010年1月我們采用復方樟柳堿球后注射聯合顳淺動脈旁注射治療視網膜中央動脈阻塞，并與常規(guī)藥物治療進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本組病例分析的30例患者，均為2006年10月至2010年1月在我院眼科臨床檢查確診的視網膜中央動脈阻塞患者，將患者隨機分為復方樟柳堿治療組15例(15只眼)，常規(guī)藥物治療組15例(15只眼)。其中男18例，女12例。年齡42～70歲，平均(58±6)歲。就診時的病程為1 h～2 d。就診時視力:無光感者9例，光感者3例，眼前指數者7例，0.05～0.1者5例，0.1～0.2者4例，大于0.2者2例。視野缺損(73.21±11.83)%。隨機分為治療組合對照組各15例(15眼)，2組患者一般狀況統計學處理差異無顯著性。

1.2 治療方法 ①對照組:常規(guī)藥物治療15例，15只眼應用復方血栓通、復方丹參、妥拉蘇林等傳統的擴血管藥物口服或靜脈滴注，以及眼局部治療。②治療組:復方樟柳堿治療15例，15只眼，采用北京紫竹藥業(yè)生產的復方樟柳堿注射液2 ml，于患眼球后注射，1次/d，連續(xù)3 d;第4天用復方樟柳堿注射液2 ml于患側顳淺動脈旁皮下注射，1次/d，連續(xù)14 d。2組患者均配合吸氧、維生素B族、肌苷、三磷酸腺苷(ATP)等一般支持治療，糖尿病、高血壓等心血管疾病者均做相應治療。

1.3 眼部檢查 用藥前及用藥后第3、7、14 d均作視力(國際標準視力表)、眼前節(jié)、眼底和視野檢查(APS-6000全自動視野計)。

1.4 療效判定 ①顯效(或顯效以上):視力增加3行或以上，或視力從無光感、光感定位不準增為0.05或以上;視力從眼前指數增為0.1或以上，或從0.02增為0.2或以上，或從0.05增為0.3或以上。視野:視野缺損范圍減少＞15%。②有效:視力增加1～2行，或視力從無光感、光感定位不準增為0.02，視力從眼前指數增為0.02～0.05，或從0.05增為0.1～0.2，或從無光感變?yōu)楣飧?。視?視野缺損范圍＜15%［1］。③無效:視力、視野無變化或惡化。

1.5 統計學方法 有效率計算包括顯效及顯效以上，無效率計算包括有效和無效。比較2組間治療后的療效，計算資料采用(±s)檢驗，計算資料采用t檢驗，以均數±標準差來表示，檢驗以顯著性水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力變化 用藥后3 d治療組顯效6例，有效5例，無效4例;對照組顯效4例，有效4例，無效7例。應用χ2檢驗對治療組與對照組的有效率進行對比分析，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

用藥后7 d治療組顯效7例，有效6例，無效3例;對照組顯效3例，有效3例，無效9例。應用χ2檢驗對治療組與對照組的有效率進行比較分析，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。

用藥后14 d治療組顯效5例，有4例，無效6例;對照組顯效6例，有效5例，無效4例。應用χ2檢驗對治療組與對照組的有效率進行對比分析，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05).

2.2 視野變化 治療前視野缺損(73.21±11.83)%，治療后視野缺損治療組減少至(36.10±14.62)，對照組視野缺損減少至(49.06±12.66)%，治療前后視野缺損改變差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。

2.3 眼底 2組均有不同程度的視網膜彌漫性混濁水腫，混濁水腫呈蒼白色或乳白色，視網膜動、靜脈變細，中心凹呈櫻桃紅斑［2］。這些病變，治療組大多在治療1周后就有好轉或改善，對照組則需在3～4周以上。

2.4 不良反應 治療組經球后注射和顳淺動脈旁注射均未發(fā)現有明顯的并發(fā)癥。

3 討論

視網膜中央動脈阻塞通常為急性、單眼、數秒內發(fā)生的無痛性視力喪失。其發(fā)生的主要機制是動脈血管痙攣或是血栓形成，其一旦發(fā)生，視網膜內層立即缺氧及壞死變性。［3］多數病例的致病因素包括:動脈粥樣硬化、視網膜中央動脈痙攣、視網膜中央動脈周圍炎、視網膜中央動脈外部壓迫、凝血病和栓子栓塞等。臨床表現為突發(fā)的無痛性視力下降或消失，反復發(fā)作數次后可導致患者永久性失明。

視網膜的血液供應來自視網膜中央動脈和睫狀動脈系統，它們均源于眼動脈。視網膜內層營養(yǎng)來源于視網膜中央血管，而外層營養(yǎng)來源于睫狀血管系統的脈絡膜毛細血管。在中心凹處有小的無毛細血管區(qū)，其血供全靠脈絡膜毛細血管，有利視錐細胞在明亮光線下完成形覺與光覺的視覺功能。視網膜動脈及其分支屬于終末動脈，正常情況下相互間無交通支相連。視網膜對血循環(huán)障礙極為敏感。一旦發(fā)生阻塞，會造成視網膜急性缺血缺氧，視網膜缺血壞死可使視力立即下降，視功能喪失，造成盲目。視盤表面的神經纖維層系視網膜中央動脈的毛細血管供應，而篩板和篩板前的血供來自睫狀后短動脈的分支，即Zinn-Haller環(huán)，該環(huán)與視網膜中央動脈也有交通，這就使視網膜中央血管系統在視盤處形成互相溝通，為視網膜中央動脈阻塞的治療，提供了組織解剖學基礎。

視網膜中央動脈阻塞的治療原則上要緊急搶救，分秒必爭。以積極擴張血管，解除痙攣，積極改善血液供應為首選。臨床常規(guī)采用壓迫眼球、吸入氧氣、降低眼壓、應用硝酸甘油等血管擴張劑或球后注射妥拉蘇林等治療，往往各種措施聯合應用并堅持較長時間，但效果常不盡如人意。我們采用復方樟柳堿球后注射聯合顳淺動脈旁注射治療，效果較好［4］.樟柳堿是由茄科植物唐古特山莨菪分離出來的一種生物堿。其化學結構和東莨菪堿相似，作用于植物神經系統M膽堿能受體激動劑，藥理作用與阿托品類化合物相似，具有緩解平滑肌痙攣、散大瞳孔、抑制腺體分泌等膽堿作用。復方樟柳堿注射液為復方制劑，其成分為每1 ml含氫溴酸樟柳堿0.1 ml，鹽酸普魯卡因10 mg，前者可松弛平滑肌，解除微血管痙攣，調節(jié)植物神經和血管舒縮功能:后者可阻斷神經沖動，松弛血管平滑肌，擴張微動脈，改善組織供養(yǎng)，影響生物膜的鈣離子活性。通常采用顳淺動脈旁注射、球后注射、雙腎俞注射等［5］。

復方樟柳堿注射液在臨床通常采用以顳淺動脈旁注射為主，通過注射部位顳淺動脈旁皮下的面神經末梢，可以調整脈絡膜血管的自主神經活動和缺血區(qū)血管的舒縮功能，增加血流量，從而改善眼部供血狀況，恢復有效視力［6］。本治療組在視網膜動脈阻塞治療的前3 d，采用復方樟柳堿注射液球后注射，可使復方樟柳堿更直接、迅速和充分的發(fā)揮其藥理作用。由于視網膜中央動脈為眼動脈眶內段的分支，起于眼動脈視神經骨孔附近，在球后處穿入視神經，球后注射可使復方樟柳堿散布在球后組織內，在解剖位置上其更易直接對視網膜中央血管系統、脈絡膜血管等發(fā)揮藥理作用，改善血管功能，減輕痙攣，增加血流量，從而減輕視網膜中央動脈阻塞所致的視網膜缺血缺氧狀態(tài)，挽救患者的視力［7］。

綜上所述，我們應用復方樟柳堿球后注射聯合顳淺動脈旁注射治療視網膜中央動脈阻塞，有益于恢復和提高視力，減少視野損害，是的一種可選擇的、且無明顯全身毒副作用的、有效的治療手段。

［1］陳君，洪晶，吳景天.復方樟柳堿治療眼部缺血性病變的臨床療效觀察.中國實用眼科雜志，1999，17(2):80-81.

［2］趙堪興，楊培增.眼科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:200.

［3］黃叔仁.臨床眼底病學.安徽:安徽科學技術出版社，1994:50-52.

［4］郝照蓮.復方樟柳堿治療缺血性視神經病變.眼科新進展，2004，24(5):368.

［5］宋琛，申維勇，朱燕莉.對比復方樟柳堿與妥拉蘇林對眼缺血的實驗治療.中國實用眼科雜志，1999，17(2):82.

［6］關娟.復方樟柳堿治療視網膜震蕩.中國實用眼科雜志，2001，19(4):314.

［7］張蔚，李波，楊鶴超，等.復方樟柳堿治療外傷性動眼神經麻痹20例.眼科新進展2006，26(3):223.