門急診處方點(diǎn)評中典型案例分析

周靜

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》的相關(guān)要求，門急診處方的點(diǎn)評絕對數(shù)不應(yīng)少于100張。醫(yī)院處方質(zhì)量點(diǎn)評小組組織相關(guān)人員，按照抽樣率及規(guī)定的抽樣方法共隨機(jī)抽取處方600張，進(jìn)行點(diǎn)評分析，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，以提升我院處方合格率，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)師和藥師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握專業(yè)知識技能，提高臨床用藥水平。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2012年5月至10月我院門急診處方600張，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對處方進(jìn)行點(diǎn)評，填寫《處方評價(jià)表》，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對不合理用藥的典型處方進(jìn)行討論分析。

2 點(diǎn)評結(jié)果

抽取的600張?zhí)幏街?，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.6種，抗菌藥物使用率為38%，注射劑使用率為11%，基本藥物占處方用藥的67%，平均每張?zhí)幏浇痤~為128.5元，合理處方百分率91.5%(僅點(diǎn)評重復(fù)給藥、劑量不合理、藥理拮抗和配伍不當(dāng)?shù)确矫?，不包括處方書寫、超處方量用藥?。

3 典型案例分析

處方一:某處方，臨床診斷:急性左心力衰竭冠心病。開具處方:單硝酸異山梨酯粉針50 mg+5%葡萄糖注射液500 ml ivgtt qd;呋塞米針10 mg靜脈注射qd。依據(jù)急性心力衰竭診斷和治療指南(2010版)［1］，急性左心衰竭的臨床癥狀常伴發(fā)急性肺淤血、肺水腫、體循環(huán)淤血。硝酸酯類藥物在急性心衰治療中的作用為減輕心臟負(fù)荷，而一次性給予患者500 ml液體量，可能增加患者心臟負(fù)荷，加重病情。在治療過程中，應(yīng)注意出入量平衡。硝酸酯采用500 ml的溶媒量，延長了給藥時(shí)間，而連續(xù)靜脈滴注12～24 h即可產(chǎn)生耐藥，硝酸酯類一旦發(fā)生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內(nèi)皮功能損害，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此長期使用硝酸酯時(shí)每天應(yīng)提供8～12 h的無藥期［2］。

處方二:某處方，臨床診斷:泌尿系感染。開具處方:地紅霉素腸溶片0.25×6片×2盒，Sig:0.25，bid，po。頭孢丙烯片0.25×10×2盒，Sig:0.5，bid，po。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］，泌尿系感染以大腸埃希菌為多見，該菌為革蘭氏陰性桿菌。而地紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，主要抗菌譜為革蘭氏陽性菌等敏感菌引起的感染，大部分經(jīng)膽汗排泄，其臨床應(yīng)用不包含對泌尿系感染的治療，屬遴選的藥品不適宜。再者，由于其半衰期長，一天一次給藥即可。

處方三:某處方，臨床診斷:①頭面部外傷。②全身軟組織損傷。開具處方:0.9%氯化鈉注射液250 ml+依替米星針250 mg，Sig:ivgtt qd;0.9%氯化鈉注射液250 ml+胸腺五肽針4 mg，Sig:ivgttqd。外傷應(yīng)用依替米星預(yù)防感染不適宜。外傷一般多為革蘭氏陽性感染，而依替米星作為氨基糖苷類多用于革蘭氏陰性菌引起的感染，而且一般也不作為預(yù)防用藥。再者胸腺五肽針為提升機(jī)體免疫力的輔助用藥。依據(jù)其說明書其主要用于:①慢性乙型肝炎。②各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。③某些自身免疫性疾病等。用于頭面部外傷，屬遴選的藥品不適宜。且每日應(yīng)用4 mg，劑量偏大。

處方四:某處方，臨床診斷:化膿性扁桃體炎。處方:5%葡萄糖注射液250 ml+穿琥寧針0.6 g，ivgtt，qd。0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢哌酮舒巴坦針2.0，皮試(-)，ivgtt，q12h。根據(jù)藥品說明書，注射用穿琥寧其用法用量為:靜脈滴注，400～800 mg/d，用氯化鈉注射液分2次稀釋后滴注，每次不得過400 mg。本品忌與酸、堿藥物配伍應(yīng)用。葡萄糖注射液偏酸性，且本處方一次應(yīng)用穿琥寧600 mg，應(yīng)屬于用法、用量不適宜。依據(jù)說明書用藥，可杜絕不良事件的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

處方五:某處方，臨床診斷:胃炎。開具藥物為替考拉寧針0.4 g，Sig:立即肌內(nèi)注射。慢性胃炎現(xiàn)已明確幽門螺桿菌感染為慢性胃炎的最主要的病因［4］，該菌為革蘭氏陰性微需氧桿菌，而替考拉寧臨床主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐氨卞西林的腸球菌所致的系統(tǒng)感染，為特殊使用級抗菌藥物，屬于遴選藥品不適宜且用藥等級過高，醫(yī)師越級使用抗菌藥物。

處方六:患者女，5歲，臨床診斷:咽峽炎。開具處方:替考拉寧針(0.2 g)，Sig:0.2 g 1次/d靜脈滴注。咽峽炎是常見的咽喉疾病，多數(shù)是因?yàn)槿苎枣溓蚓饔玫木壒省Ｈ苎枣溓蚓鷳?yīng)首選青霉素類抗菌藥物;替考拉寧對金葡菌、鏈球菌、李斯特菌、腸球菌等革蘭陽性菌和一些厭氧菌有抗菌作用［5］，但有腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)，對于五歲的幼兒因病情嚴(yán)重應(yīng)考慮住院治療。應(yīng)用抗菌藥物的合理性包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，替考拉寧價(jià)格也比較昂貴，應(yīng)屬遴選藥品不適宜。

處方七:某處方，臨床診斷:腸炎。開具處方:甘露醇注射液250 ml×3瓶，Sig:140 ml 1次/d靜脈滴注。腸炎的臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水便或粘液膿血便。依據(jù)病情應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充液體及糾正電解質(zhì)和酸中毒。而甘露醇的藥理作用主要為組織脫水和利尿作用，不良反應(yīng)以水和電解質(zhì)紊亂最為常見。腸炎選擇甘露醇治療，屬遴選的藥品不適宜。

處方八:某處方，臨床診斷:包皮龜頭炎。開具處方:氟康唑片50 mg×12粒，Sig:50 mg 2次/d口服;萘替芬酮康唑乳膏15 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患處;曲咪新乳膏10 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患處。萘替芬酮康唑乳膏為復(fù)方制劑，其主要成分為萘替芬和酮康唑;曲咪新乳膏其主要成分為硝酸咪康唑。萘替芬為新型丙烯胺類抗真菌藥［6］，酮康唑與咪康唑均屬咪唑類廣譜抗真菌藥，二者聯(lián)合應(yīng)用屬聯(lián)合用藥不適宜。

總之，通過我院5～10月份處方回顧性點(diǎn)評和分析，顯示我院門急診處方仍存在一些不合理用藥的現(xiàn)象。雖然單純進(jìn)行處方點(diǎn)評具有一定的片面性，無法全面了解患者的病情，但從藥物的藥理學(xué)及藥動學(xué)特性進(jìn)行分析，一些用藥方法不當(dāng)、重復(fù)給藥、劑量不合理、藥理拮抗和配伍不當(dāng)?shù)确矫?，還是能部分體現(xiàn)我院用藥水平。對于臨床醫(yī)生應(yīng)提高藥學(xué)知識水平，以利于提高藥物療效、減少藥物的不良反應(yīng)的發(fā)生。而藥師也應(yīng)加強(qiáng)對處方審核及與醫(yī)師的溝通，及時(shí)反饋點(diǎn)評信息，對藥品的合理使用起到促進(jìn)作用。而對于醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院也要加強(qiáng)相關(guān)的專業(yè)技能培訓(xùn)，加大對門急診處方抽查及督導(dǎo)力度，以期提高臨床整體醫(yī)療水平。

［1］急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(3):195-208.

［2］硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識.中華心血管病雜志，2010，38(9):770-774.

［3］夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-宣貫手冊.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:56.

［4］陳灝珠，林果為主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1981.

［5］《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:463.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:862.