鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移治療下鼻甲肥大的價(jià)值

路磊

鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移治療下鼻甲肥大的價(jià)值

路磊

目的 探討?zhàn)つは孪卤羌坠遣糠智谐酉卤羌坠钦弁庖菩g(shù)在治療慢性肥厚性鼻炎的價(jià)值。方法 回顧分析慢性肥厚性鼻炎 107 例患者，下鼻甲存在骨質(zhì)增生和黏膜肥厚兩種病理變化，在鼻內(nèi)鏡下行行黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術(shù)，觀察術(shù)后效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月。結(jié)果107例患者，顯效98例(91.58%)，有效9例(8.42%)。結(jié)論 黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎患者，且存在骨質(zhì)增生和黏膜肥厚兩種病理變化具有良好的效果。

鼻內(nèi)鏡；黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)；下鼻甲骨折外移術(shù)；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)是以黏膜、黏膜下層甚至骨膜和骨的局限性或彌散性增生肥厚為特點(diǎn)的慢性炎癥，以下鼻甲最為明顯，以持續(xù)性鼻塞為主要癥狀，臨床治療的主要目的為改善鼻腔通氣[1]。慢性肥厚性鼻炎因其病程長(zhǎng)，藥物治療通常效果不佳，臨床上常采用手術(shù)治療的方法。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，功能性鼻內(nèi)窺鏡在耳鼻咽喉科得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，固然，也為慢性肥厚性鼻炎的治療提供了一些新的思路。治療方法有微波、激光、冷凍、下鼻甲部分切除術(shù)等，但以上治療方法多不同程度損害了下鼻甲正常生理功能，相對(duì)并發(fā)癥較多。2010 年11 月至2012 年11 月山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎107 例，且存在骨質(zhì)增生和黏膜肥厚兩種病理變化的住院手術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)。取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107 例(211 側(cè)，3 例患者檢查為單側(cè)下鼻甲肥厚，要求手術(shù)治療)慢性肥厚性鼻炎患者，其中男78 例，女29 例，年齡18 ～ 52 歲，(35.2±7.6)歲，平均病程(3.4±2.7)年。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞, 部分伴有頭痛,經(jīng)藥物治療效果差，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。查體: 鼻腔黏膜慢性充血, 下鼻甲肥大, 與鼻中隔相接觸或者僅留有狹小縫隙, 部分表面呈桑葚狀，下鼻甲內(nèi)側(cè)面至鼻中隔最窄處<3 mm，麻黃堿收縮后下鼻甲無(wú)明顯縮小者。鼻CT 排除鼻竇炎及鼻息肉, 顯示下鼻甲骨質(zhì)增生肥厚或者黏膜肥厚。

1.2 治療方法 使用鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng), 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾， 1 %丁卡因+ 0. 1 % 腎上腺素適量行鼻腔黏膜表面麻醉并收斂鼻腔黏膜, 5 min 1 次, 共 2 次。取出棉片后用 1 %的利多卡因行下鼻甲前、后端附著處分別注射 1 ml 阻滯篩前神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)的下鼻甲分支。在下鼻甲前端靠下鼻甲前緣處沿下鼻甲近上緣至下緣縱行切開(kāi)下鼻甲黏-骨膜，用剝離子沿下鼻甲骨膜下行剝離下鼻甲內(nèi)外側(cè)及底部黏-骨膜，充分游離下鼻甲骨，分離深度視下鼻甲骨骨質(zhì)增生程度及鼻腔狹窄情況決定，一般以暴露下鼻甲骨1～2 cm 為宜，向上游離達(dá)下鼻甲骨附著處。切除1 /2 ～ 2 /3 增生肥大的下鼻甲骨，取出下鼻甲前端增生肥大骨質(zhì); 然后黏膜復(fù)位，對(duì)位縫合手術(shù)切口，以免黏膜異位愈合，形成活動(dòng)瓣，造成新的狹窄。然后骨折外移后端剩余下鼻甲骨，確保下鼻甲內(nèi)側(cè)面至鼻中隔最窄處 > 3 mm。鼻腔用膨脹海綿及鼻腔通氣管填塞，術(shù)畢。48 h 后取出鼻腔內(nèi)填塞物。

1.3 隨訪及療效判定 根據(jù)情況出院后1～2周和1個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)查，鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。隨訪6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行觀察。通過(guò)患者主訴，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) 評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月鼻塞的主觀感覺(jué)。用長(zhǎng)約10 cm 的直尺，等分為10 格，自左向右依次標(biāo)注刻度為0 ～10 分，0 分為無(wú)鼻塞，10 分為完全鼻塞，患者根據(jù)自己鼻塞的感受標(biāo)注位置。醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的刻度位置評(píng)分?？傮w療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效: 鼻腔通氣良好，鼻塞癥狀完全消失，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距超過(guò) 3 mm; 有效:鼻通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶用減充血?jiǎng)?，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距小于 3 mm; 無(wú)效: 鼻腔通氣無(wú)明顯改善，體征無(wú)變化[2，3]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 6 個(gè)月, 107 例患者，顯效 98 例(91.58%)，有效9 例(8.42%), 總有效率 100 %, 未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜或者黏膜下層及骨質(zhì)的局限性或者彌漫性增生、肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。其病理改變一部分由于下鼻甲黏膜固有層動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈及淋巴回流受阻引起下鼻甲黏膜肥厚; 另一部分由于炎性刺激引起下鼻甲骨增生。成為不可逆的病變。傳統(tǒng)手術(shù)方法有下鼻甲部分切除術(shù)、燒灼法、冷凍法等，存在破壞下鼻甲的黏膜導(dǎo)致術(shù)后出血、結(jié)痂、粘連、鼻涕倒流以及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥可能[4]。由于鼻阻力和鼻肺反射的明顯改變，影響呼吸道和肺功能，出現(xiàn)肺換氣不足、胸悶氣短等癥狀，即空鼻綜合征。而在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施下鼻甲手術(shù)，具有視野好、解剖層次清楚、出血少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)慢性肥厚性鼻炎下鼻甲的處理，必須考慮到既能縮小下鼻甲體積，增大下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距離，又能最大限度的保留下鼻甲結(jié)構(gòu)與下鼻甲黏膜[5]。下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)：完整保留了下鼻甲黏膜，切除了增生的下鼻甲骨質(zhì)，使下鼻甲體積縮小以改善鼻腔通氣。僅去除部分下鼻甲肥大的骨質(zhì)部分，盡量保留下鼻甲的生理功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體[6]。術(shù)中黏膜盡量保持完整，骨質(zhì)不應(yīng)去除太多，以免造成醫(yī)源性萎縮性鼻炎。術(shù)中對(duì)下鼻甲后端肥厚的處理也是非常重要的，因?yàn)橄卤羌缀蠖朔蚀笤趥鹘y(tǒng)直視下手術(shù)時(shí)常常忽略，造成后鼻孔狹窄，影響手術(shù)效果，將下鼻甲后端骨折外移能從一定程度上解決總鼻道后端狹窄的問(wèn)題。下鼻甲骨折外移術(shù)：簡(jiǎn)單易行，將下鼻甲骨折外移使總鼻道進(jìn)一步增寬，更好的緩解解決患者的通氣問(wèn)題，并發(fā)癥少，即使以后效果不滿意，仍可再行其他治療。適合于骨質(zhì)增生且下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁有足夠距離的患者。

實(shí)踐證實(shí)，黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術(shù)可更好的解決慢性肥厚性鼻炎鼻塞問(wèn)題，既達(dá)到了手術(shù)預(yù)期的理想效果，又比傳統(tǒng)手術(shù)保護(hù)了下鼻甲黏膜，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后出血少，愈合時(shí)間短，是一種值得推薦的、理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。

[1] 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：166-167.

[2] EL HENAWI DEL D，AHMED M R，MADIAN Y T. Comparison between power-assisted turbinoplasty and submucosal resection in the treatment of inferior tur- binate hypertrophy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73 (3) : 151-155.

[3] CHEN Y L，TAN C T，HUANG H M. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope，2008，118 (7) : 1270-1274.

[4] 姜泗長(zhǎng). 手術(shù)學(xué)全集. 北京: 人民軍醫(yī)出版社，1994: 326-328.

[5] 徐永昌，董晶.不同下鼻甲手術(shù)方式療效的初步探討.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12：349.

[6] 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀.耳鼻咽喉-頭頸外科，2003，10：203-206.

255400山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科