頸源性眩暈的研究概況

呂曉蘭 楊光福 武變英

頸性眩暈是由頸源性因素引發(fā)的以眩暈及平衡失調(diào)為主的臨床綜合征，又稱“椎動(dòng)脈壓迫綜合征”、“椎動(dòng)脈缺血綜合征”、“頸后交感神經(jīng)綜合征”等。本病與椎動(dòng)脈本身的因素有關(guān)，并與相鄰組織有較為密切的關(guān)系［1］。主要研究表明，由于骨質(zhì)增生、頸椎退行性病變、頸椎失穩(wěn)等因素導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓或使其周圍的交感神經(jīng)網(wǎng)受到刺激，引起椎-基底動(dòng)脈有效血容量減少，致使腦組織缺血缺氧是其主要病因。部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛，這是由于頸部異常傳入神經(jīng)活動(dòng)而產(chǎn)生的異?？臻g定位和共濟(jì)失調(diào)的非特異性感覺(jué)障礙［2］。目前，眩暈的臨床癥狀十分多見，頸源性眩暈在診斷與治療時(shí)易與美尼爾綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作等 混淆，導(dǎo)致治療效果不理想。因此深化對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)，提高診療的準(zhǔn)確性，在臨床上有十分重要的意義。

1 椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)

自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，椎動(dòng)脈分為4段:第一段為近段或稱椎前段，為起始于鎖骨下動(dòng)脈至第6頸椎橫突孔的部分，第7頸椎橫突，第7、8頸椎脊神經(jīng)的前支，頸下交感神經(jīng)干和交感神經(jīng)節(jié)在其后方;第二段為橫突段，為第6頸椎橫突孔上升至第2頸椎橫突孔的部分，鉤椎關(guān)節(jié)緊鄰該段動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在其后外側(cè)，椎動(dòng)脈周圍有交感神經(jīng)伴行;第三段為寰椎部分的椎動(dòng)脈，于第2頸椎橫突孔下口至枕骨大孔處，該段動(dòng)脈走行較為迂曲，動(dòng)脈壁上分布的pach小體可以通過(guò)感應(yīng)椎動(dòng)脈血壓反射性調(diào)節(jié)血管管徑，以保證頸部血管內(nèi)的血流量;第四段即顱內(nèi)段，從硬腦膜孔穿出至基底動(dòng)脈起始端，兩側(cè)椎動(dòng)脈合并為基底動(dòng)脈。

2 西醫(yī)對(duì)頸性眩暈的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 發(fā)病機(jī)制 椎-基底動(dòng)脈缺血是頸性眩暈的常見病因，相當(dāng)多的學(xué)者認(rèn)為這與椎動(dòng)脈痙攣有關(guān)，而椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢受到刺激導(dǎo)致血管痙攣是主要因素。椎神經(jīng)與椎動(dòng)脈相伴穿行于橫突孔內(nèi)，并不斷發(fā)出各級(jí)分支分布至椎動(dòng)脈外周形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，其在第3頸椎-第5頸椎分布最為密集。同時(shí)來(lái)自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維也支配該段椎動(dòng)脈，因此可以得出椎動(dòng)脈接受椎神經(jīng)與交感神經(jīng)雙源支配的結(jié)論。由于此段椎動(dòng)脈有致密的交感神經(jīng)分布于表面，當(dāng)壓迫、炎癥等刺激出現(xiàn)時(shí)，交感神經(jīng)便極為敏感，極易使附著于椎動(dòng)脈表面的神經(jīng)進(jìn)一步受到刺激，促使椎動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。當(dāng)某一節(jié)段頸椎發(fā)生病變(如頸椎骨質(zhì)增生、頸椎失穩(wěn)、頸椎管狹窄等)時(shí)，其相鄰椎動(dòng)脈周圍的神經(jīng)叢即會(huì)受到壓迫、刺激，引發(fā)頸交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺釋放增多，造成椎動(dòng)脈及頸部動(dòng)脈系統(tǒng)血管的痙攣，引起該段動(dòng)脈供血不足。故頸源性眩暈的發(fā)生，與椎動(dòng)脈受壓及交感神經(jīng)叢受到刺激導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣密切相關(guān)。

2.2 西醫(yī)治療方法

2.2.1 非手術(shù)療法是頸源性眩暈的基本療法，主要是通過(guò)降低頸部肌肉組織緊張度、解除局部炎癥水腫等方法減低神經(jīng)的興奮度，減少外界對(duì)頸椎的刺激因素，以起到緩解眩暈癥狀的目的，治療上常用藥物有鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、抗血小板凝聚、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。劉穎［3］采用隨機(jī)對(duì)照方法，在治療組應(yīng)用丹參的同時(shí)，加用奧扎格雷鈉與丁咯地爾注射液進(jìn)行治療，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。王萍［4］選擇發(fā)病在48 h以內(nèi)的椎動(dòng)脈型頸椎病92例，隨機(jī)分為治療組46例，給予納洛酮靜脈滴注，對(duì)照組46例用654-2(山茛菪堿)10 mg/d靜脈滴注，結(jié)果治療組療效明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.01)，且未見明顯副作用。甄建壯［5］將對(duì)照組使用倍他西汀(西其汀)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用纖溶酶100 u加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，結(jié)果觀察組在改善臨床癥狀、降低血漿纖維蛋白原及加快椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈收縮期血流速度等方面與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);治療后觀察組和對(duì)照組總有效率分別為100.0%和87.5%(P＜0.05);因此加用纖溶酶治療椎-基底動(dòng)脈供血不足可降低血漿纖維蛋白原，改善動(dòng)脈供血，提高療效。

2.2.2 應(yīng)用手術(shù)療法可以降低、解除椎動(dòng)脈受壓，減少周圍神經(jīng)的刺激，保持頸椎穩(wěn)定，這是目前治療頸性眩暈的主要方法。陳陽(yáng)［6］將確診為椎動(dòng)脈型頸椎病的66例患者均行頸椎MRI及椎動(dòng)脈MRA檢查，證實(shí)頸椎退行性變及椎動(dòng)脈形態(tài)異常，根據(jù)術(shù)前頸椎MRI選取突出較重的1～2個(gè)間盤行頸椎間盤PLDD術(shù)(經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù));術(shù)后總體優(yōu)良率達(dá)到87.88%，術(shù)后6月總體優(yōu)良率為86.36%;同時(shí)患者行PLDD術(shù)后數(shù)分鐘，眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、胸口憋悶等癥狀有不同程度的緩解或消失。王麓山［7］對(duì)13例椎動(dòng)脈型頸椎病行植骨融合加雙側(cè)椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù)，隨訪6～36個(gè)月(平均20個(gè)月)，根據(jù)Nagashima療效評(píng)定，優(yōu)7例，良5，差1例，得出植骨融合加雙側(cè)椎動(dòng)脈外膜剝離對(duì)交感型椎動(dòng)脈型頸椎病有較好療效。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)于眩暈的辯證論治

3.1 中醫(yī)對(duì)眩暈的辯證 眩即眼前發(fā)黑或眼花，暈指頭暈或感覺(jué)自身、外周物體旋轉(zhuǎn)，兩者同一時(shí)間發(fā)生，稱為眩暈。中醫(yī)學(xué)在早期就開始了對(duì)眩暈的研究。眩暈的記載始見于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，最為著名的有《黃帝內(nèi)經(jīng)》，自此后各個(gè)朝代都有過(guò)相關(guān)研究。漢代張景岳的《景岳全書·眩暈》表明眩暈者中“虛者居其八九”，其中著重強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！?朱丹溪的《丹溪心法》中講到“無(wú)痰不作?！?而《醫(yī)學(xué)正傳》則指出“血瘀致眩”的觀點(diǎn)等等。本病病性有虛有實(shí)，虛癥多見。虛者髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng);實(shí)者風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空［8］。簡(jiǎn)言之風(fēng)、寒、痰、濕等經(jīng)絡(luò)阻滯是引起眩暈的主要病因。

3.2 中醫(yī)治療 目前利用中醫(yī)藥治療頸源性眩暈取得較好療效。楊光福［9］將眩暈癥辨證分型為10種，常見證型如下:氣郁脈痙證、肝陽(yáng)上亢證、肝陽(yáng)化風(fēng)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血兩虛證等，并自擬定暈治眩系列方劑對(duì)各個(gè)證型辯證施治。周愛(ài)國(guó)［10］認(rèn)為血瘀是引起眩暈的重要因素，故采用丹參、葛根和當(dāng)歸為主要藥物，活血化瘀解痙辯證治療瘀血內(nèi)阻型眩暈取得較好效果;肖進(jìn)文等［11］采納祛風(fēng)通絡(luò)除濕法治療眩暈，用藥以地龍、全蝎、葛根、威靈仙為主，從風(fēng)從濕入手治療;還有些研究［12］以補(bǔ)益肝腎為主，采用補(bǔ)法，應(yīng)用枸杞子、何首烏、白芍等。非藥物療法包括針刺、推拿、針刀結(jié)合、手法以及艾灸等，對(duì)于頸源性眩暈的治療也取得很好療效。盧飛獻(xiàn)［13］利用針刺加整脊療法治療50例病例，取得滿意效果。劉孟安等［14］以百會(huì)、外關(guān)、太沖等為主要取穴部位，配合以頸椎平復(fù)手法，同時(shí)推拿風(fēng)池，治療頸性眩暈158例，痊愈97例。各種治療方法可謂百家爭(zhēng)鳴，推動(dòng)著治療的發(fā)展。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈

近年來(lái)學(xué)者對(duì)頸性眩暈的研究已有了深入的進(jìn)展，眩暈做為椎動(dòng)脈缺血的常見癥狀備受關(guān)注。中西醫(yī)臨床工作者將中醫(yī)治療效果確切與西醫(yī)治療簡(jiǎn)便快捷二者的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，針對(duì)性的擬定中西醫(yī)相結(jié)合的治療方案，使眩暈患者的癥狀得到不同程度的改善，取得較好療效。駱一舟［15］等在治療組在每晚口服氟桂利嗪膠囊基礎(chǔ)上，加用銀杏達(dá)莫注射液靜脈滴注，治療后采用經(jīng)顱多普勒評(píng)估療效，兩組治療后椎-基底動(dòng)脈血流速度均有下降(P＜0.01)，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。王瑞萍［16］將26例椎動(dòng)脈型頸椎病引起眩暈的患者采用穴位注射、中醫(yī)藥劑及配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療，急性發(fā)作期采用葛根素靜脈滴注，并口服西比靈;穴位注射取山莨菪堿注射液及鹽酸苯海拉明于風(fēng)池穴定位注射，同時(shí)予以中藥自擬方:法半夏、白術(shù)、天麻等煎制口服，治療結(jié)果顯效12例，有效13例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)96%。周淑群［17］將60例椎動(dòng)脈型頸椎病患者采用丁咯地爾注射液靜注，配合后伸牽引及功能鍛煉，治療前、后測(cè)定全血黏度高切變率、全血黏度低切變率、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo);治療前患者的血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯高于正常人參考值(P＜0.05)，治療后除紅細(xì)胞壓積與治療前相比無(wú)顯著性差異外，其他指標(biāo)均明顯低于治療前(P＜0.05)。

5 展望

頸性眩暈發(fā)病率逐年升高，發(fā)病低齡化，應(yīng)當(dāng)引起人們的足夠重視。在了解椎-基底動(dòng)脈生理解剖、頸性眩暈發(fā)病機(jī)制及治療方法后，可為眩暈病癥的防治找到更多的契機(jī)。從大量的臨床報(bào)道來(lái)看，醫(yī)學(xué)工作者在頸源性眩暈的治療方面已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，并取得了較為滿意的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈可以通過(guò)多角度多靶位的治療機(jī)理來(lái)實(shí)現(xiàn)，且毒副作用小，有著廣闊的應(yīng)用前景。

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