手外傷臨床早期處理探討

劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科,黑龍江大慶163001

伴隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,以及日漸發(fā)達(dá)的機(jī)械工業(yè),各種忽發(fā)意外事故時(shí)又發(fā)生,又因手部是工作、生活中最為常用的肢體,所以手部傷害在外傷中所占比例極大.由于手外傷的臨床早期處理對(duì)手部外觀與功能等主要療效指標(biāo)影響極大,故探討并切實(shí)加強(qiáng)手外傷臨床早期處理具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義.

1 手部外傷臨床上早期處理失誤的原因探析

手部發(fā)生開(kāi)放性損傷往往同時(shí)伴有復(fù)合組織損傷現(xiàn)象.臨床早期如果能采取正確的處理措施,對(duì)于保持或恢復(fù)手部功能極為重要.但由于手外傷通常傷情復(fù)雜,加之接診醫(yī)師知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等環(huán)節(jié)的欠缺常會(huì)同現(xiàn)失誤現(xiàn)象.下面就對(duì)手外傷早期處理失誤的原因進(jìn)行分析:

根據(jù)多年臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致手部外傷處理失誤的原因的多方面的,但接診醫(yī)師檢查的不仔細(xì),以及處理操作措施失當(dāng)是主因.①漏診.因手部外傷通常都是緊急情況,這導(dǎo)致部分患者通常選擇就近醫(yī)院來(lái)進(jìn)行處理,如非手外科或骨科專業(yè)醫(yī)師接診,就可能因?qū)κ植拷Y(jié)構(gòu)、手外傷處理原則、技術(shù)和方法不熟悉,就能可以出現(xiàn)失誤,此外,對(duì)手外傷檢查、探查不夠細(xì)致,如沒(méi)有對(duì)部分?jǐn)嗔鸭‰斓幕乜s進(jìn)行探查,在患者發(fā)現(xiàn)手指運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)受限時(shí)對(duì)考慮肌腱損傷問(wèn)題,這也是導(dǎo)致失誤的重要原因.②早期處理措施不得當(dāng).在接診過(guò)程中,如不能重視患者手指無(wú)法伸屈,以及手指麻木等主訴問(wèn)題;或沒(méi)有及時(shí)對(duì)清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)、肌腱完全斷裂情況進(jìn)行修復(fù),就有可以失去早期修復(fù)的最佳時(shí)機(jī).要知道,對(duì)于開(kāi)放性手外傷而言,在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、肌腱損傷時(shí),直接縫合往往是恢復(fù)和獲得較好治療效果的最優(yōu)選擇,一但不能及時(shí)處理,即便進(jìn)行二期手術(shù),功能恢復(fù)也多不如意.③不熟悉手部功能和解剖結(jié)構(gòu).如果對(duì)手部功能和解剖結(jié)構(gòu)熟悉度不夠,就可能在早期處理中對(duì)應(yīng)修復(fù)組織未采取及時(shí)修復(fù)措施,或清創(chuàng)時(shí)去除了需要保留的組織.即采取了錯(cuò)誤的治療方法和處理原則:如,采取髓內(nèi)針穿過(guò)關(guān)節(jié)固定掌指骨骨折是不恰當(dāng)?shù)?這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)非功能位固定僵直或強(qiáng)直,會(huì)降低修復(fù)質(zhì)量,導(dǎo)致傷患部位功能恢復(fù)難以達(dá)到滿意狀態(tài).再如,治療皮膚脫套傷時(shí)決不能進(jìn)行皮膚的原位縫合,這是因?yàn)榇祟悅?患部皮下脂肪液化、血供缺失,通常皮膚全部壞死是無(wú)法避免的,因此,應(yīng)采取相應(yīng)的正確處理措施來(lái)確保診療后的功能效果.④止血帶損傷.由于處理時(shí)對(duì)病患關(guān)心、觀察不夠,因止血帶損傷而致截指的情況也偶有發(fā)生,必須引起重視.⑤感染.手部嚴(yán)重開(kāi)放性外傷的傷口常伴隨有嚴(yán)重的污染,但清創(chuàng)處理徹底的話,即有效清除傷口中的失活組織和異物,使傷口得到有效清潔,并及時(shí)對(duì)深部組織和皮膚進(jìn)行修復(fù),感染是可以避免的.

2 手部外傷臨床早期處理的基本方法

手做為主要?jiǎng)趧?dòng)器官,受傷機(jī)會(huì)較多但通常不會(huì)致命,卻有可能嚴(yán)重影響病患的勞動(dòng)能力.如果在臨床早期處理中采取正確的方法,就能有盡量保存?zhèn)止δ?

2.1 正確的早期清創(chuàng)措施

早期清創(chuàng)對(duì)于促進(jìn)傷口的愈合,以及預(yù)防傷部感染都是極為重要的措施,因此,應(yīng)爭(zhēng)取越早處理越好.處理過(guò)程中應(yīng)以不同傷情為依據(jù),選用絡(luò)合碘、消毒液(濃度3%的過(guò)氧化氫等)、濃度在0.9%的生理鹽水等進(jìn)行交替反復(fù)的徹底清洗與交毒,這樣通常就能有效去除傷中異物與污垢[1].

2.2 失活組織的清除

在早期處理中應(yīng)盡量修整傷口,并對(duì)失去活力的組織進(jìn)行切除,當(dāng)然前提保留具備活力的組織,尤其手掌寬度與手指工作面皮膚,以及各主要功能指的長(zhǎng)度.早期的處理應(yīng)盡量完善,以免給后期處理和治療帶來(lái)困難,影響治療效果.

2.3 清創(chuàng)處理時(shí)延長(zhǎng)傷口的正確方法

清創(chuàng)處理時(shí)需要延長(zhǎng)傷口時(shí),應(yīng)以手部功能和解剖特點(diǎn)為依據(jù)來(lái)進(jìn)行,切不可留下有礙手部功能的瘢痕,甚至重要組織的損傷.具體來(lái)講,就是手指?jìng)趹?yīng)避免在指腹,而應(yīng)在指?jìng)?cè)方進(jìn)行延長(zhǎng);手掌傷口則宜沿皺紋方向進(jìn)行延長(zhǎng).對(duì)于污染較重、創(chuàng)面較大,且伴有嚴(yán)重軟組織挫傷的撕脫傷,只有徹底清創(chuàng),才能防止組織壞死或感染,從而確保創(chuàng)面愈合良好.這個(gè)環(huán)節(jié)不僅應(yīng)嚴(yán)格止血,以防皮下積血的發(fā)生,還應(yīng)合理使用抗生素,以支持診療的有效進(jìn)行.

2.4 合并有關(guān)節(jié)脫位或骨折手外傷的處理方法

這種情況,首先應(yīng)整復(fù)、固定3～4周.為減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生,應(yīng)避免經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)固定來(lái)對(duì)掌指骨骨折進(jìn)行治療.此外,為方便早期活動(dòng),不宜并未骨折脫位手指同時(shí)固定起來(lái).

2.5 合并有神經(jīng)、肌腱損傷的手外傷處理方法

對(duì)污染嚴(yán)重或傷情復(fù)雜的傷口,若合并有神經(jīng)、肌腱缺損情況的,因較易發(fā)生感染和部分組織壞死,進(jìn)行早期縫合是不合適的,可以先對(duì)斷端進(jìn)行標(biāo)記固定,在情況明確、條件許可時(shí)再予修復(fù);而對(duì)于相對(duì)較為整齊、清潔的切斷傷,則應(yīng)在仔細(xì)識(shí)別的基礎(chǔ)上,爭(zhēng)取盡早予以縫合,只是特別要注意不要誤將神經(jīng)斷端與肌腱斷端相互縫合.

此外,縫合皮膚以消滅創(chuàng)面不僅是預(yù)防或減少感染的有效措施,也是手外傷早期處理關(guān)鍵的措施.當(dāng)然,這應(yīng)以皮膚缺損的具體情況為依據(jù),來(lái)選擇游離植皮直接縫合、皮瓣修復(fù)或皮管成形等相應(yīng)措施來(lái)進(jìn)行處理.

3 手部外傷臨床早期正確處理后的康復(fù)治療與訓(xùn)練

3.1 指導(dǎo)患者正確擺放體位

為防止指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的僵硬和攣縮,以及預(yù)防畸形,以使手部功能位得以維持,宜用矯形器或小枕頭使傷手保持于關(guān)節(jié)功能位上.對(duì)于傷手出現(xiàn)腫脹者,為避免血液循環(huán)狀況不佳使腫脹加重,不宜使患肢處于臥位下側(cè)較長(zhǎng)時(shí)間,而在盡量應(yīng)將患手用物品墊起,使患部稍高于心臟水平,這樣能促進(jìn)血液回流,使組織腫脹情況得到有效緩解.

3.2 及時(shí)解決和處理患者疼痛問(wèn)題

對(duì)患者個(gè)體對(duì)疼痛問(wèn)題的態(tài)度及以往解決方法應(yīng)有所了解,并向患者說(shuō)明手外傷出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象是難以避免的,給患者以淡忘疼痛技巧的指導(dǎo),對(duì)于疼痛劇烈者可給予適當(dāng)量的鎮(zhèn)痛藥;對(duì)可不用鎮(zhèn)痛藥的患者,應(yīng)鼓勵(lì)他們盡量不使用,以避免出現(xiàn)藥物依賴、成癮現(xiàn)象.

3.3 早期處理后的康復(fù)治療

通過(guò)有效的早期處理,就需要康復(fù)治療來(lái)提高手外傷診療效果,常見(jiàn)方法主要有:①運(yùn)動(dòng)治療.即對(duì)患者傷肢手部關(guān)節(jié)給予必要活動(dòng),以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,牽伸關(guān)節(jié)、伸展攣縮組織,促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌力耐力、有效緩解疼痛[2].具體的方法有:關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸技術(shù)和松動(dòng)術(shù),以及耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等協(xié)調(diào)性、靈活性和感覺(jué)性訓(xùn)練,以切實(shí)改善傷手整體功能,改善其活動(dòng)度.②作業(yè)治療.即以患者個(gè)體情況和興趣愛(ài)好為依據(jù),鼓勵(lì)他們由簡(jiǎn)入繁地制作手一些工藝作品,以鍛煉其受傷手部的靈活性.這個(gè)過(guò)程最好讓患者能自主安排,積極主動(dòng)地獨(dú)力完成,對(duì)確有困難的患者也可予以適當(dāng)?shù)貛椭?例如:鼓勵(lì)手外傷患者通過(guò)制作雕刻、泥塑、剪紙和編織等工藝品,來(lái)提高傷手各關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的次數(shù),從而降低康復(fù)費(fèi)用、提高患者康復(fù)興趣.③物理療法.即應(yīng)用超短波、紫外線、音頻、藥浴、蠟療等物理方法進(jìn)行康復(fù)治療,以期現(xiàn)實(shí)減輕腫脹、止痛消炎、疏解粘連、軟化瘢痕等功效.④矯形治療.即以具體傷情為依據(jù),配備包括動(dòng)態(tài)或靜止手部矯形器、自助具等必要輔助器具,以提高手部矯形效果.⑤水療.通常為松解關(guān)節(jié)、減輕水腫、改善在節(jié)活動(dòng)度,可使用富含多種礦物質(zhì)的溫泉水來(lái)進(jìn)行水浴.當(dāng)然,如條件不允許時(shí),也可將傷手放于40～50℃的熱水中進(jìn)行熱水浴,具體可1～3次/d,10～20 min/次為最佳.⑥手部功能訓(xùn)練.隨著傷肢功能逐漸恢復(fù),應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行手部功能訓(xùn)練,如書(shū)寫練習(xí)、抓握練習(xí),以加強(qiáng)傷手的靈活性,這個(gè)練習(xí)的量宜以病情為據(jù)靈活掌握.

綜上,手外傷的早期處理對(duì)于治療是否有效、傷部功能恢復(fù),以及美觀狀況影響較大.只有重視了早期處理,才能為恢復(fù)受損手部組織,提高治愈后手部感覺(jué)、使用性和美觀性打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ).

[1]付吉東.41例手外傷的早期處理及康復(fù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(13):219.

[2]金超.手外傷臨床治療分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011(3):96.