剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷與治療

陳林霞

江蘇省啟東市第六人民醫(yī)院,江蘇啟東226211

宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)指的是胚胎或者為受精卵在刨宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的地方著床,它屬于異位妊娠,危險(xiǎn)性極大,它通常在孕婦刨宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生的一系列并發(fā)現(xiàn)象.在1978年出現(xiàn)了首例案例,新如今孕婦選擇刨宮產(chǎn)的人越來越多,危險(xiǎn)性也遇到來越大,發(fā)病率也在逐漸增多.由于各個(gè)方面病理等多方因素的特殊原因,早期的確診是很難的,多見因?yàn)榕R床確診失誤進(jìn)行人工的流產(chǎn)或者清宮出現(xiàn)孕婦大出血,讓很多的孕婦喪命或者沒有子宮.為此,及早的診斷治療是重中之重.為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(CSP)有效的診治方法,對(duì)該院2005年1月-2011年10月的19例CSP患者進(jìn)行早期診治的方法進(jìn)行分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料統(tǒng)計(jì)19例子宮瘢痕部位妊娠的患者,其中患者的年齡分別在23～39歲之間,其中的平均年齡為32.1歲.其中有4名患者曾經(jīng)有2次刨宮產(chǎn)的經(jīng)歷,剩下的為1次,都是通過下段橫切口來完成的,距離上一次的時(shí)間為1.5～10年,其中平均的時(shí)間為4.21年.

1.2 臨床現(xiàn)象

其中這19例的患者都存在停經(jīng)的經(jīng)歷,40～65 d的停經(jīng)時(shí)間.均值為45.2 d,其中下腹有疼痛感的患者就有9例;其中不同程度、不同規(guī)則的出血患者有12例;其中>300 mL出血的患者為6例.婦科臨床檢驗(yàn):子宮體內(nèi)明顯大于正?；颊叩挠?例;宮頸外觀無異常的12例;伴有子宮下段肥大、膨大的患者7例.

1.3 輔助性檢驗(yàn)分析

通過輔助性的檢查表明19例的患者尿檢HCG的結(jié)果都為陽性,血β-HCG 2 050～18 446 mIU/mL,都大于正常標(biāo)準(zhǔn).通過超聲的檢查得知有7例的患者被檢查出來子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕明顯的有團(tuán)塊出現(xiàn),有豐富的血流;在檢查過程中可見胚胎和孕囊的患者有3例,膀胱和子宮兩者之間處于正常的子宮肌層組織2～5 mm不等.

1.4 診斷依據(jù)

①尿檢HCG檢查成陽性的患者,且血β-HCG逐步上升.②通過彩超的檢查結(jié)果表明妊娠囊或混合性包塊處于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕的位置,膀胱和子宮兩者之間的組織很薄或者是缺失.③伴有陰道出血、停經(jīng)的患者.

1.5 治療手段

在肌肉深處注射氨甲喋呤(MTX)藥物,1次/d,共使用5 d,口服用藥25 mg的米非司酮,1次/d,與此同時(shí)伴有抗生素藥物的控制及治療,通過以上的臨床治療后1周再進(jìn)行B超及血β-HCG的重新檢驗(yàn),該次的檢驗(yàn)結(jié)果再?zèng)Q定用什么治療方法,例如,B超結(jié)果表明子宮峽部包塊變小,血β-HCG<500 mIU/mL,就要求患者通過超聲的引導(dǎo)之下進(jìn)行清宮處理,然后再服用25 mg/d的米非司酮藥物治療,直至正常;如果通過B超檢查并未縮小,血β-HCG>500 mIU/mL,再進(jìn)行藥物予以治療,直至血達(dá)到血β-HCG>500 mIU/mL,再進(jìn)行手術(shù)治療.在手術(shù)過程中,如果β-HCG未見下降和包塊無增減的情況下,進(jìn)行CSP清除以及子宮修復(fù).如果在手術(shù)過程中對(duì)于患者無法更好的控制血量,需將整個(gè)子宮完全切除.

2 結(jié)果

在19例宮瘢痕妊娠的患者中有1例患者經(jīng)過檢查后需要在1周后進(jìn)行清宮處理,在15～21 d內(nèi)進(jìn)行口服藥物協(xié)助治療;有7例患者是通過藥物治療并同手術(shù)清宮處理治療.血β-HCG通過治療后達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),3～5個(gè)月月經(jīng)也逐漸恢復(fù)了正常.還有1例的患者由于子宮峽部包塊縮<10%,血β-HCG 1 000 mIU/mL,追加藥物予以治療,1周后血β-HCG<500 mIU/mL,再進(jìn)行刮宮處理術(shù),然后繼續(xù)服用此藥物非司酮,在經(jīng)過21 d以后復(fù)查結(jié)果正常,隨后5個(gè)月后月經(jīng)慢慢恢復(fù);有6例患者由于誤診導(dǎo)致陰道出血不斷,然后通過超聲檢驗(yàn)懷疑是子宮瘢痕部位妊娠,服用藥物合并刮宮治療,通過以上的治療后1周,其中有4例患者做了手術(shù),繼續(xù)服用藥物21～28 d血β-HCG逐漸的達(dá)到正常的標(biāo)準(zhǔn),4～6個(gè)月月經(jīng)也正常了.有其中2位患者其包塊沒有縮小,血β-HCG>2 000 mIU/mL,對(duì)于這類的患者就需要對(duì)CSP進(jìn)行清除以及子宮修復(fù).有6位患者經(jīng)過清宮手術(shù)后或者人工流產(chǎn)后其出血狀況為300～1 500 mL,對(duì)于這類的患者也需要對(duì)CSP進(jìn)行清除以及子宮修復(fù).1例中期疤痕子宮妊娠,因胎盤植入子宮疤痕處引起產(chǎn)后大出血,行子宮次全切除術(shù).手術(shù)治療后7 d痊愈并辦理了出院手續(xù).以上患者通過手術(shù)治療都得到了病理上的臨床診斷.

3 論述

實(shí)施子宮下面的刨宮產(chǎn),對(duì)于切口的部位再懷孕就會(huì)導(dǎo)致一些列術(shù)后的并發(fā)癥,對(duì)于子宮切口處再次懷孕就非常危險(xiǎn),屬于異位懷孕.換言之也就是受精卵通過裂隙進(jìn)入子宮深處.這一細(xì)微的裂痕可能是原有刨宮產(chǎn)后愈合不成熟后者手術(shù)不是很成功導(dǎo)致的,然而受精卵為此通過這樣的裂痕或者附近生長(zhǎng),慢慢的將其裂列擴(kuò)大,或者胎兒在成長(zhǎng)的過程中深入到基層組織當(dāng)中,通常也會(huì)由于無數(shù)次的刮宮,使其內(nèi)在受到損傷,不完全的修復(fù),還有的原因是由于在手術(shù)過程中通過快速的縫合,使其線縫合不到位,這一原因是導(dǎo)致胎盤植入的頻率高的重要原因.

3.1 及早診治

對(duì)于此類病情來說,在臨床上是很少見的,對(duì)于早期診斷來說存在著一定的難度.但是我們可以觀察患者的生理情況,以及不規(guī)則的出血程度,血β-HCG有明細(xì)的升高,患者腹痛沒有什么感覺,只有通過超聲才能更加的直接并且準(zhǔn)確的診斷其癥狀.Vial等提出超聲診斷CSP的臨床依據(jù):①?zèng)]有胎盤組織在官腔內(nèi)部.②通過多普勒儀器檢查顯示切口妊娠血流灌注豐富.③在子宮前壁和膀胱之間有孕囊顯示.④通過陰道超聲探頭輕壓沒有發(fā)現(xiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離.⑤矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層.可以確診其病理為CSP.該組19例患者中,有7例首診診斷通過B超診斷明確,有36.84%的患者確診正確,經(jīng)B超復(fù)查為CSP后行藥物加清宮術(shù),治療成功率100%;有6名患者因?yàn)樵\斷有誤通過藥物流產(chǎn),有31.58%的患者誤診,有4例患者通過藥物加清宮術(shù),有66.67%治療成功.所以通過超聲診斷才能及早的確診,特別是陰道的檢查.對(duì)于那些通過超聲檢查,但是沒有獲得典型圖像的患者,如果存在可疑性,可以通過MRI檢查進(jìn)行確診.如此同時(shí),通過宮腔鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果呈現(xiàn)紅色樣或者發(fā)現(xiàn)有病變的地方,方可確診,膀胱鏡檢查可用于排除膀胱受浸潤(rùn).

3.2 早期的治療

只有通過早期的發(fā)現(xiàn),早期的治療才能得到最佳的效果,研究顯示,該19例的患者都屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠,但是治療的手段截然不同.結(jié)果表明,診斷的時(shí)間與手段是相輔相成的.其中有7名患者初步診斷非常的明確,以保守治療為準(zhǔn),治療的結(jié)果極佳,達(dá)到100%,有6例患者由于誤診導(dǎo)致陰道出血不斷,然后通過超聲檢驗(yàn)懷疑是子宮瘢痕部位妊娠,服用藥物合并刮宮治療,治療效果達(dá)到66.67%,藥物米非司酮和MTX是治療的首選藥物,米非司酮是一種孕激素拮抗劑藥物;而MTX是一種克制細(xì)胞繁殖、細(xì)胞代謝的藥物,可以干擾活的胚胎組織,應(yīng)用這兩個(gè)藥物后,在進(jìn)行檢查,如果血β-HCG<500 mIU/mL,再做刮宮的話,大大的提高了手術(shù)的效果.

3.3 預(yù)防措施

首先要嚴(yán)格控制刨宮產(chǎn)比例,加強(qiáng)醫(yī)院和孕婦的醫(yī)學(xué)教育.對(duì)于曾經(jīng)有刨宮產(chǎn)的媽媽們來說,應(yīng)該加大避孕的教育,減少并非自愿懷孕的患者,一旦發(fā)現(xiàn)自己懷孕,無論自己是否曾經(jīng)有過陰道出血的情況,都應(yīng)該第一時(shí)間進(jìn)行B型超聲檢測(cè),查看一下本次懷孕著床點(diǎn)在哪里,如果是在峽部瘢痕部位,就應(yīng)該對(duì)其阻力的指數(shù)以及流血的狀況進(jìn)行觀測(cè),一定要注意不能隨便的終止患者的妊娠,一定要找出問題的原因在哪里,剖宮產(chǎn)的術(shù)式和瘢痕部妊娠的關(guān)系性進(jìn)行分析.變更手術(shù)的方式是一項(xiàng)很好的預(yù)防辦法.以上表明,對(duì)于那些曾經(jīng)采取刨宮產(chǎn)生孩子的女性來講,如果再孕育,需要在懷孕前通過超聲的檢驗(yàn)來觀察曾經(jīng)切口處的子宮壁是否完整,CSP且重點(diǎn)排除,與此同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)問題,及早的服藥加刮宮治療,如有必要的時(shí)候必須進(jìn)行刀口部位的子宮修補(bǔ).如果在手術(shù)過程中沒有辦法控制好大出血的話,必須采取子宮全部切除術(shù).

[1]馬永紅,劉愛敏,錢虹,等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠34例診斷和治療分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,2(4):62-63.

[2]唐愛君,尹志輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠55例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(7):157-158.

[3]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366-367.