實(shí)施機(jī)械通氣患者人工氣道的護(hù)理

蘇小霞 史麗霞

·臨床護(hù)理·

實(shí)施機(jī)械通氣患者人工氣道的護(hù)理

蘇小霞 史麗霞

目的通過對機(jī)械通氣患者實(shí)施及時(shí)有效的氣道護(hù)理改善患者的通氣和換氣功能，減少機(jī)械通氣期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。方法對臨床實(shí)行機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)氣道護(hù)理。結(jié)果加強(qiáng)氣道護(hù)理的機(jī)械通氣患者的通氣和換氣功能明顯改善，相應(yīng)并發(fā)癥明顯減少。結(jié)論人工氣道的護(hù)理質(zhì)量直接影響機(jī)械通氣的療效，在臨床護(hù)理工作中我們應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理，確保機(jī)械通氣期間患者的安全。

機(jī)械通氣；人工氣道；護(hù)理

機(jī)械通氣是通過呼吸機(jī)設(shè)定的壓力或容量給患者通氣的一種呼吸支持療法，是危重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域內(nèi)的重要治療手段，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣的目的在于改善患者的通氣換氣功能，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，治療呼吸衰竭，幫助患者順利度過危險(xiǎn)期。人工氣道的建立，破壞了氣道正常的防御屏障作用，使氣道定植細(xì)菌增加，容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，人工氣道的護(hù)理質(zhì)量直接影響患者機(jī)械通氣的療效，是機(jī)械通氣中的重要環(huán)節(jié)。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在臨床護(hù)理工作中不斷尋求和改進(jìn)人工氣道的護(hù)理方法，取得良好效果?，F(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月至2011年12月收治的氣管插管和氣管切開行機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理報(bào)告如下。

1 一般資料

本組患者共206例，男128例，女78例，年齡最小5歲，最大97歲，平均年齡51歲，其中腦出血術(shù)后82例，顱腦損傷53例，腦血管意外26例、全身多發(fā)性創(chuàng)傷3例，COPD伴呼衰12例，格力巴利綜合征2例，多器官功能衰竭6例，先天性心臟病2例，感染性休克4例，其他16例。呼吸機(jī)治療時(shí)間最長者5個(gè)月，最短者2 d。

2 人工氣道管理方法

2.1病房環(huán)境要清潔、安靜、舒適 最好將患者置于層流潔凈病房中，如果條件不具備，也應(yīng)盡量將患者安置在單間病房。

2.2限制病房內(nèi)人員數(shù)量，減少人員流動(dòng) 需進(jìn)入病房的探視人員應(yīng)按要求穿隔離衣、戴口罩；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好消毒隔離工作，進(jìn)行各種操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行無菌操作時(shí)帶無菌手套，減少交叉感染。

2.3氣管導(dǎo)管的護(hù)理

2.3.1取合適體位 在病情允許的情況下為機(jī)械通氣患者取半臥位(床頭抬高30°～45°)，可明顯減少胃內(nèi)容物反流和誤吸的發(fā)生；頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫。

2.3.2妥善固定氣管導(dǎo)管 無論是氣管插管或氣管切開套管固定帶的松緊度以容納兩個(gè)手指為宜，過松易發(fā)生意外脫管；過緊影響頭部靜脈回流。經(jīng)口、鼻氣管插管者注意聽診雙肺呼吸音是否對稱，以防單側(cè)肺通氣或通氣不足。因此要求測量氣管插管外露末端距離門齒的距離并準(zhǔn)確記錄，做好交接班。

2.4導(dǎo)管氣囊的護(hù)理

2.4.1導(dǎo)管氣囊具有封閉氣道的功能，保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣，同時(shí)又可以防止呼吸道分泌物或胃返流物進(jìn)入氣管導(dǎo)致下呼吸道感染。

2.4.2調(diào)整氣囊壓力 由于氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素，因此，調(diào)節(jié)氣囊壓力非常重要。氣囊壓力應(yīng)低于氣管黏膜毛細(xì)靜脈段壓力(18 mm Hg),一般不宜超過15 mm Hg，理想的氣囊壓力是指有效的氣管間隙的最小壓力，既保證導(dǎo)管四周不漏氣，又能使氣管黏膜表面所承受的壓力最小，常稱之為最小壓力技術(shù)。判斷方法為：將聽診器放置頸部喉及氣囊部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣；正壓機(jī)械通氣時(shí)，逐漸向氣囊充氣，每次抽氣0.25～0.5 ml，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止，再注入0.25～0.5 ml氣體[1]。目前臨床普遍使用低壓氣囊，氣囊注氣至達(dá)到鼻尖硬度即可。

2.5人工氣道的濕化及監(jiān)測 由于人工氣道的建立，使氣道內(nèi)丟失大量水分，失去了加溫、濕化的功能，以致支氣管黏膜干燥，表面出現(xiàn)痂皮，黏膜上皮的纖毛活力降低，氣道因此喪失自潔作用，易于污染發(fā)生炎癥，為維護(hù)呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，呼吸道內(nèi)需保持恒定的濕度和溫度[2]，以防止氣道黏膜干燥，結(jié)痂形成而阻塞管腔。對于機(jī)械通氣的患者常用的濕化方法是利用呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置，使患者吸入的氣體達(dá)到加溫加濕的效果。

2.5.1呼吸機(jī)的加溫濕化裝置 是利用水加溫到一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到呼吸道濕化的目的。吸入氣體溫度以32～35℃為宜， 水溫達(dá)50～70℃，相對濕度達(dá)到100%。濕化罐內(nèi)應(yīng)倒入一定量的無菌蒸餾水或滅菌注射用水，24 h更換1次。

2.5.2呼吸機(jī)的霧化加濕是在呼吸機(jī)吸氣回路中連接一個(gè)霧化器，利用射流原理將水滴撞擊成分子小顆粒，并隨吸入氣體進(jìn)入氣道。

2.5.3需要強(qiáng)調(diào)的是濕化罐內(nèi)或者是霧化器內(nèi)只能加無菌蒸餾水或滅菌注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物，因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā)，將在罐內(nèi)形成沉淀，濕化罐內(nèi)的水量要適當(dāng)，尤其要注意防止水蒸干，應(yīng)及時(shí)添加。

2.5.4人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn) 濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠(有痰痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)可聞及痰鳴音，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化(增加室內(nèi)濕度，縮短霧化間隔時(shí)間等)。濕化過度的患者，減少霧化、濕化，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。

2.6胸部物理治療 目的是防止氣道內(nèi)分泌物聚積，改變其流動(dòng)方向和促進(jìn)引流，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生?？煞譃橐韵聨追N方法。

2.6.1叩擊胸背部 以雙手掌均勻交替叩擊胸背部，傳導(dǎo)震動(dòng)使粘附于支氣管樹的黏性堵塞物松弛、脫落至大支氣管，便于咳出或吸引出。

2.6.2體位引流 利用體位的變換，達(dá)到重力引流分泌物的目的。分泌物容易滯留在肺底部，經(jīng)常變換體位可減少分泌物滯留。通常2 h翻身1次，經(jīng)常保持患側(cè)在上。給患者翻身時(shí)注意不要牽拉呼吸機(jī)管道，以免造成氣管導(dǎo)管脫出。

2.6.3機(jī)械振動(dòng)排痰 根據(jù)患者病情需要，每天用醫(yī)用振動(dòng)排痰儀進(jìn)行排痰4～6次，每次治療10～20 min。

2.7氣管內(nèi)吸痰的護(hù)理 由于機(jī)械通氣患者不能自己清理呼吸道分泌物，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰是最常用的行之有效的清除氣道分泌物的方法，可保證呼吸道通暢、減少氣道阻力、改善通氣/血流比率，預(yù)防肺不張。因此，要求護(hù)士必須正確掌握氣管內(nèi)吸痰的操作方法，減少痰液對患者的不利影響。

2.7.1吸痰管的選擇 吸痰管的質(zhì)地不易過硬，否則易損傷氣管黏膜，一般選用一次性硅膠吸痰管；吸痰管粗細(xì)適當(dāng)，外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的l/2，吸痰管過粗會(huì)影響患者通氣，過細(xì)則吸痰不暢，成人一般以10～12號吸痰管為宜。吸痰管長度應(yīng)為40～50 cm，太短不利于氣道深部痰液的引流。

2.7.2吸痰時(shí)機(jī)的選擇 吸痰是一種具有潛在損害的操作，現(xiàn)代吸痰觀點(diǎn)是氣道分泌物抽吸不應(yīng)作為常規(guī)操作，當(dāng)患者有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才是吸痰指征。因?yàn)檫^度抽吸反而會(huì)刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。

2.7.3吸痰方法 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前洗手，帶無菌手套。對于清醒的患者，吸痰前向患者做好解釋工作，吸痰負(fù)壓不可過大，以免損傷氣道黏膜。吸痰前后應(yīng)充分供氧，使用呼吸機(jī)者給予100%純氧2 min，避免發(fā)生低氧血癥。吸痰的手法為：先阻斷吸痰管的負(fù)壓，再將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，估計(jì)吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端時(shí)囑患者咳嗽，同時(shí)開放負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管邊吸引邊向上提拉。吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15s。對嚴(yán)重缺氧者，如ARDS患者，吸痰時(shí)間更應(yīng)嚴(yán)格控制，可由兩人共同完成吸痰操作，盡可能縮短吸痰時(shí)間，最大限度地減輕缺氧。痰量多時(shí)，忌長時(shí)間吸引，間隔3 min以上再次吸引。分泌物粘稠者，進(jìn)行氣道濕化后再吸引，必要時(shí)通過纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道深部吸痰。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化。若導(dǎo)管套囊需要放氣，應(yīng)先吸引氣囊上方口咽部的分泌物，然后另換一根無菌吸痰管，在氣囊放氣的同時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物。口腔插管者應(yīng)選用中間有孔的牙墊，便于口腔分泌物的清除。

2.7.4吸痰時(shí)的注意事項(xiàng) 患者機(jī)械通氣期間護(hù)士需要及時(shí)聽診患者的雙肺呼吸音[3]，嚴(yán)密把握患者的吸痰指征。吸痰時(shí)要選擇光滑、質(zhì)地柔軟、粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管導(dǎo)管直徑的1/2[4]，避免損傷氣管黏膜。由于機(jī)械通氣患者不能耐受長時(shí)間缺氧，吸痰過程中要掌握好節(jié)奏，要求做到一慢二快三忌，即退吸痰管要慢，進(jìn)管與整個(gè)吸痰過程要快，一次吸痰中忌反復(fù)抽插吸痰管，忌負(fù)壓過大，忌在嚴(yán)重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常的情況下吸痰[5]。

2.7.5臨床觀察 吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律，觀察患者胸廓起伏情況、是否存在呼吸過度等情況；觀察心電監(jiān)護(hù)儀顯示的血氧飽和度的變化，評估患者有無出現(xiàn)缺氧和氣道損傷等。吸痰時(shí)還應(yīng)仔細(xì)觀察痰液的顏色、量、味，提示病情動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。

2.8氣道相關(guān)護(hù)理

2.8.1口腔護(hù)理 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者，若口腔清潔度不夠、分泌物不能及時(shí)清理，口腔內(nèi)的細(xì)菌有機(jī)會(huì)隨導(dǎo)管周圍進(jìn)入到肺內(nèi)，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，機(jī)械通氣期間應(yīng)根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔清潔溶液，口腔護(hù)理4～6 h一次，保持患者口腔清潔。

2.8.2腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 機(jī)械通氣期間，大多患者需胃腸道營養(yǎng)支持易導(dǎo)致胃內(nèi)的細(xì)菌定植增加，若胃液返流可導(dǎo)致誤吸而引起肺炎。所以，鼻飼前應(yīng)為患者取半臥位或床頭抬高30～45°，檢查氣管套囊壓力及胃內(nèi)殘余量，若抽出的胃內(nèi)容物超過100 ml，應(yīng)暫停鼻飼或遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)胃腸排空。有條件的醫(yī)院可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入方式進(jìn)行。

3 體會(huì)

人工氣道的建立在急危重癥患者搶救中起到舉足輕重的作用，也是搶救成功的關(guān)鍵。在實(shí)施機(jī)械通氣期間，人工氣道的護(hù)理質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效。人工氣道既是保證有效通氣，防止氣道阻塞的主要措施，也是連接患者和呼吸機(jī)的唯一途徑。因此，在臨床護(hù)理工作中，結(jié)合本院實(shí)際情況，針對機(jī)械通氣的患者采取了一系列切實(shí)可行的氣道護(hù)理措施，不僅縮短了患者器械通氣時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用，并有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?？傊侠?、及時(shí)、有效地建立人工氣道，并妥善地護(hù)理，是確保呼吸機(jī)的功能實(shí)施、防止并發(fā)癥的有效措施之一[6]。

[1] 肖正倫.危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與ICU.廣州：廣東人民出版社，2004：346

[2] 李潔，張煜，詹慶無.人工氣道濕化.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5(6)：473-477.

[3] 馬艷，化前珍，王欣，等. 運(yùn)用循證思維探討運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者氣管切開的護(hù)理策略.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(11)：18-19.

[4] Anon,李飏，程昱山.成人氣管切開的護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2003(7)：323.

[5] 張毓，鄭爽，郭曉霞. 心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣期間安全吸痰的臨床觀察.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(2):27-28.

[6] 王文琴，卓惠敏，張純秀，等.重?；颊邫C(jī)械通氣的氣道管理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(2)：187-188.

Implementationofmachineryventilationinpationtswithartificalairucynursing

SUXiao-xia，SHILi-xia.

TheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052，China

ObjectiveThrough the implementation of the timely and effective airway nursing in patients with mechanical ventilation to improve ventilation and gas exchage function, reduce the related complication during mechanical ventilation.MethodsThe patients with machinery ventilation were strengthened airway nursing.ResultsThe ventilation and gas exchage function of machinery ventilation patients who were strengthened airway nursing were improved significantly, the corresponding complications decreased significantly.ConclusionArtificial airway nursing quality directly influences the curative effect of mechanical ventilation, we should strengthen the airway nursing to patients with machinery ventilation in the clinical nursing work, ensure the safety of patients during mechanical ventilation.

Machinery ventilation; Artificial airway; Nursing

450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院