美多巴導(dǎo)致嚴(yán)重意識障礙2例

王玉華 王保才 賀東勇

美多巴導(dǎo)致嚴(yán)重意識障礙2例

王玉華 王保才 賀東勇

2例分別為73、79歲男性患者因腦梗死帕金森氏癥注意力分散，為治療，應(yīng)用美多巴或加大用量，結(jié)果在3～7 d后出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙。

美多巴；意識障礙；副作用

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的患者的病種較多，有震顫麻痹癡呆或伴有注意力不集中影響康復(fù)效果的，這時(shí)就給他們應(yīng)用美多巴，患者的治療效果不是很理想，有的患者嗜睡，甚至1例出現(xiàn)呈現(xiàn)意識完全喪失，不睜眼、不能喚醒的昏迷狀態(tài)但血壓正常?；颊?是73歲男性，職業(yè)是物理老師，有腦梗塞歷史CT在左側(cè)放射冠區(qū)有1 cm×2 cm的軟化灶梗死灶，入院是為了解決走路慢和言語不能問題，有高血壓病史，入院時(shí)體格檢查不合作，走路弓著腰，小碎步，不言不語，表情淡漠，不正常，腱反射左側(cè)亢進(jìn)，右側(cè)正常，用苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)艾地苯醌(金博瑞)鹽酸舍曲林(左洛復(fù))20 d，治療效果一般，血壓在120～130/80～90 mm Hg，訓(xùn)練時(shí)對治療師訓(xùn)練指令多數(shù)不作反應(yīng)，為了提高其注意力、改變這種狀態(tài)，加用美多巴，125 mg Bid，2～3 d后，家屬反映精神較前好，但4～5 d后早晨突然叫不醒，只在剛開始檢查時(shí)候翻其眼瞼，有擠眼的輕微躲避動作，瞳孔小，等大等圓，直徑只有1 mm左右，血壓還是120/85 mm Hg，四肢活動少但是肌張力正常，巴氏征患側(cè)陽性，再檢查時(shí)，患者就對壓眶無反應(yīng)，呼之不應(yīng)，做顱腦磁共振檢查，血液血糖、電解質(zhì)、心動超聲、肺部CT均示正常。輔助檢查顱腦磁共振無新的梗塞或缺血表現(xiàn)(腦干均沒有新病灶)，立刻停用左洛復(fù) 、金搏瑞、美多巴，加用納洛酮4 mg iv drip Qd，以及5%GNS 10%GS20%脂肪乳、維生素C，等維持生命的營養(yǎng)支持治療，第一天患者在中午還有5 min時(shí)間的進(jìn)食反應(yīng)：家屬多次喂飯只機(jī)械性地張口一次吃，次日對喂飯也無反應(yīng)，一直處于喚不醒的睡眠狀態(tài)，第3天下午開始逐漸有反應(yīng)，第4天慢慢能扶起坐著一會，能對喂飯有張嘴吞咽動作，有時(shí)嗆咳，第6天基本清醒，其間行CT檢查生化均正常，19 d后請精神病專家會診，排除左洛復(fù)、金博瑞、絡(luò)活喜的作用，恢復(fù)使用左洛復(fù)和金博瑞，患者未再出現(xiàn)類似情況。

還有一例是大學(xué)教授,男性，79歲，因腦梗死帕金森氏癥入院，患者平時(shí)長期吃美多巴控制帕金森氏癥，入院后加量過快，在2 d之內(nèi)從0.125 g Bid到0.25g Bid，先是嗜睡3 d，第五天后血壓也隨之下降，意識陷入昏迷，呼之不應(yīng)。用參附注射液提高血壓后出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道大出血，后用奧美拉唑抑酸、升壓藥后搶救后才得以脫離危險(xiǎn)的。仔細(xì)回顧其實(shí)先后有在病區(qū)的2個(gè)家屬因?yàn)槠涓赣H和丈夫吃了嗜睡，自己停用了。

2 討論

第1例患者用美多巴的反應(yīng)是注意力較前稍微好轉(zhuǎn)，但3 d后出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)。第二例患者加量中出現(xiàn)嗜睡低血壓，經(jīng)過搶救得以恢復(fù)如前。

我們知道，美多巴是左旋多巴和芐絲肼的復(fù)方制劑，通過抑制脫羧，左旋多巴能夠盡大量的保留到中樞系統(tǒng)，通過多巴胺神經(jīng)能發(fā)揮它調(diào)節(jié)運(yùn)動和高級神經(jīng)功能如警覺和清醒、運(yùn)動功能等等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺產(chǎn)生主要是在黑質(zhì)，產(chǎn)生后投射到紋狀體系統(tǒng)，電生理微電泳將多巴胺作用于紋狀體內(nèi)的神經(jīng)元，主要起抑制作用。另外多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)還有中腦邊緣部分腳間核頭端的背側(cè)部位，其纖維投射到邊緣前核；而第三部分的多巴胺系統(tǒng)，由位于下丘腦弓狀核投射到正中隆起[1]。美多巴引起的嗜睡甚至嚴(yán)重意識障礙可能與紋狀體受抑制有關(guān)，第一例患者起先的警覺可能與左旋多巴增多，激活多巴受體，腦干激活系統(tǒng)有關(guān)，以后的嗜睡可能是中樞受到抑制有關(guān)。也可能跟起始劑量較大有關(guān)，我們知道理論上美多巴可以很好治療因?yàn)槎喟桶纺苌窠?jīng)元減少多巴胺分泌不足的震顫麻痹-即帕金生森氏病，但對帕金生森癥效果不佳，第一例病人的情況我們分析鹽酸舍曲林(左洛復(fù))是作用于中樞的，是5-羥色胺再攝取抑制劑，艾地苯醌是激活線粒體，共用這三種藥會在中樞起什么樣的最終結(jié)果，尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道，我們用的起始量也有偏大之可能，而且從我們搶救的病例來看：納洛酮對此病人的搶救似乎并沒有立即緩解病人的癥狀，藥物的蓄積排出需一定的時(shí)間，可能還有其他中樞樣的對抗劑，我們還沒有發(fā)現(xiàn)。盡管臨床有報(bào)道美多巴或者與溴隱亭合用有改善植物人狀態(tài)的作用[2，3]，但過大的起始量對于正常人群或者清醒的老年患者可能并非適宜，但也許和其個(gè)體敏感性有關(guān)。我們知道臨床的起始量也從原來的125 mg改為現(xiàn)在的62.5 mg。趙慶杰、劉君報(bào)道停用美多巴致惡性綜合征[4，5]，也警示我們注意美多巴的停用，我們知道美多巴有副作用，但在它的說明書里只是說偶有嗜睡，其實(shí)通過我們臨床應(yīng)用125 mg Bid的起始量引起的嗜睡在臨床較為多見，可能還要反復(fù)強(qiáng)調(diào)小量開始，很多臨床大夫還把它作為一個(gè)提高警覺和注意力的藥物使用，通過這個(gè)例子佐，至少不能常規(guī)用作警覺藥物。我們覺得美多巴的起始、加量、停用都是必須非常謹(jǐn)慎的。

需要指出的是，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物之間的相互作用較為復(fù)雜，目前的臨床大夫有濫用之嫌。建議有關(guān)部門規(guī)范其用藥。

[1] 張鏡如,喬健天. 生理學(xué) 第四版 北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：389

[2] 李金彩,路成吉,肖華.美多巴對醒狀昏迷患者的治療作用.醫(yī)學(xué)研究通訊,2000(01) 45-47

[3] 李金彩,肖華.美多巴和溴隱亭對醒狀昏迷患者的治療作用.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1999(03)：240-243

[4] 趙慶杰,孟珊珊.停用美多巴致惡性綜合征一例. 中華神經(jīng)科雜志.2006,39(10):696

[5] 劉君,楊學(xué)軍.帕金森病患者停用美多巴所致惡性綜合征2例報(bào)道.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1989,19(1)：73-74

2patientsofseriousDisorderofconsciousnessledbyMadopar

WANGYu-hua,WANGBao-cai,HEDong-yong.

DepartmentofRehab,litation,AfficiatedHospitalofaingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266000,China

2 patients with parkinsonism cerebrovascular disease (one is 73-year-old，the other 79)used Madopar aimed to improve their attention and parkinsonism, used Madopar, the result causes serious disorder of consciousness 3～7 days later.

Madopar; Consciousness;Side-effect

266000 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(王玉華 賀東勇);青島遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門診部(王保才)