對合并有輕中度直腸前突患者的手術(shù)治療

王瑞寬 景 凱

山東省濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院肛腸科，山東濟(jì)南250022

臨床上有相當(dāng)一部分患者，患有常見的肛周疾病，如混合痔、肛裂、直腸腺瘤等，需要手術(shù)治療才能痊愈，而同時(shí)又伴有輕中度的直腸前突，部分尚合并有直腸粘膜脫垂，直腸粘膜松弛等，長期被排便困難，排便不盡感，下墜感，疼痛等癥狀困擾，這類病人有一些共同的特點(diǎn)：①同時(shí)患有直腸前突及其他急需手術(shù)治療的肛周常見病，且各自引起的癥狀相互重疊。②單純針對常見肛周疾病手術(shù)，不能完全消除癥狀，特別是排便困難等。③直腸前突因?yàn)檎幱诩膊“l(fā)展的輕、中度階段，不具備手術(shù)指征。因此該類患者對治療的滿意率較低，其中絕大部分在數(shù)年后，仍免不了進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)。為探討以盡量簡易的操作，消除患者全部主要癥狀，該院自2012年1月—2013年3月，收治48例病人，在對該類病人手術(shù)時(shí)，做了一些綜合性的操作，簡單有效，既消除了幾乎全部癥狀，又避免了前突修補(bǔ)術(shù)給病人帶來的較大創(chuàng)傷及漫長的恢復(fù)時(shí)間，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組全部為女性病人，共48例，年齡 36～65歲，平均 45歲，前突病程：1.5～12年，平均3.6年。排糞造影前突數(shù)值：2～2.8 cm，平均2.2 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有輕中度的直腸前突及其他肛周常見病，具有排便困難、排便不盡感癥狀。②肛周常見疾病具備明確的手術(shù)指征，保守治療無法緩解。③無手術(shù)禁忌癥，愿意接受綜合治療以消除或減輕癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅僅患有輕、中度直腸前突的患者。②雖然同時(shí)患有直腸前突和常見肛周疾病，但是前突程度重，需行標(biāo)準(zhǔn)的修補(bǔ)術(shù)者。③雖然同時(shí)患有直腸前突和常見肛周疾病，但是前突無具體癥狀，無需處理者。④結(jié)腸慢傳輸陽性患者。

1.2 治療方法

行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，右側(cè)臥位，骶管麻醉，消毒范圍包括陰道，首先針對肛周常見疾病行相應(yīng)的術(shù)式，如混合痔剝扎術(shù)，肥大肛乳頭切除術(shù)，內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，淺表肛瘺切除術(shù)等。然后采取如下步驟在直腸前壁進(jìn)行縫扎：以左手食指伸入陰道將前突最明顯的部位向直腸內(nèi)頂起，右手持愛麗絲鉗夾住突起的粘膜頂端，并保持牽拉狀態(tài)，稍松開左手食指，在愛麗絲鉗下置中號彎鉗，調(diào)整至夾住長約1.5～2 cm的粘膜，觀察直腸前壁平整自然，與正常無前突者的腸壁形狀接近。檢查陰道后壁未被同時(shí)夾住，然后以2-0可吸收腸線在彎鉗下行“8”字縫合，注意進(jìn)針時(shí)左手食指要隨時(shí)感觸監(jiān)測，確?？p針不能穿透陰道壁，縫完后收緊腸線打結(jié)，結(jié)扎線要在齒線上，剪去多余的粘膜組織，對前突較重或粘膜松弛明顯者，可視具體情況在該處結(jié)扎點(diǎn)上1～2 cm處重復(fù)做一次縫扎或單純行粘膜結(jié)扎，以最大程度地糾正腸壁的前突和粘膜的松弛為目的。若遇到小動脈博動性出血，亦可同樣縫扎[1]，個別前突稍重或范圍較廣者，可行3個縫扎點(diǎn)，注意這3個點(diǎn)必須呈倒“V”字形分布，即最高一個點(diǎn)位于直腸前壁正中、齒線上約4～5 cm處前突組織的上緣，另外兩點(diǎn)并排分布在齒線上緣，它們兩點(diǎn)的連線中點(diǎn)與最高那一點(diǎn)在同一垂直線上，這樣做的目的，是3個縫扎點(diǎn)之間由于粘膜的皺縮，不可避免地形成一個儲袋狀結(jié)構(gòu)，如果呈“V”形，必然會兜住腸腔內(nèi)的糞便，不易于引流，并且在患者排便時(shí)承受更大的沖擊力，容易復(fù)發(fā)。對粘膜環(huán)狀松弛或脫垂明顯者，可再在截石位4、8點(diǎn)，齒線上1～2 cm處加做同樣的縫扎，起到懸吊的、緊固的目的。然后，不管有無肛裂和肛門狹窄，均在后正中位縱行切開部分粘膜及內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，盡量增大肛直角，檢查能容兩手指順利通過為度，止血，修剪創(chuàng)面，清點(diǎn)器械，肛塞泰寧栓等結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素靜滴3 d，預(yù)防感染；排便后中藥坐浴熏洗，痔寧膏肛注，太寧栓塞肛；每日以紅粉紗條換藥，去腐生??；若有輕度炎癥或糜爛，可用復(fù)方黃柏液100 mL保留灌腸，效果良好[2]；

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

由于所涉及病人均非單一診斷，除均有輕中度的直腸前突外，其他疾病有混合痔、肛裂、直腸腺瘤等，故只能綜合性地制定一個標(biāo)準(zhǔn)，又因所有患者實(shí)際上均未行標(biāo)準(zhǔn)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，故也不存在治愈的問題。故按如下標(biāo)準(zhǔn)評定：顯效：所有癥狀消失，排便順利，排糞造影直腸前壁突出<1.5 cm；有效：主要癥狀大部分消失，僅余少量不適癥狀存在；無效：所有癥狀同術(shù)前，各種不適均無改善或有部分改善但增加了其他不適癥狀。

2 結(jié)果

該組48例病人創(chuàng)面全部順利愈合，顯效45例，占94%，有效48例,為100%，無效0例。單獨(dú)統(tǒng)計(jì)排便困難及排不盡感總有效率97%。

該類手術(shù)術(shù)后最常見的不適是肛門墜脹感，異物感，其原因顯然是縫扎組織對肛管產(chǎn)生刺激所致，隨著縫扎組織的脫落，癥狀也隨之消失；其次是創(chuàng)緣水腫，因?yàn)榭p扎位置較深，基底較寬，阻斷了較多血管，引起回流障礙；另外排尿障礙出現(xiàn)率也較其他無直腸前突患者術(shù)后出現(xiàn)率為高，術(shù)后導(dǎo)尿者共3人，占6.25%，考慮原因主要為在直腸前壁做了較多操作，創(chuàng)傷面較大，而該處與尿道毗鄰，尿道括約肌容易受到影響所致。

3 討論

直腸前突是中老年女性肛腸科的常見病，其發(fā)生率約占25%以上[3]，病因多與直腸陰道隔變薄有關(guān)。直腸前突臨床上獨(dú)立病例較少，多與直腸黏膜脫垂、松弛、混合痔、括約肌失弛緩并見，保守治療困難，多數(shù)需經(jīng)手術(shù)治療痊愈，以往對中重度直腸前突采用經(jīng)陰道、會陰或肛門行直腸前突修補(bǔ)術(shù)[4]，但該類手術(shù)視野狹小，操作困難，步驟繁瑣，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間冗長，術(shù)后并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)，病人不易接受。手術(shù)指征也較嚴(yán)格。而當(dāng)一個病人患有輕中度直腸前突，尚不具備手術(shù)指征時(shí)，因?yàn)橥瑫r(shí)患上了如混合痔、肛裂等其他肛周常見病，面臨著必須住院接受一次手術(shù)，而如果在手術(shù)過程中，對直腸前突不做任何處理，勢必于術(shù)后遺留如排便不暢、困難、排不凈感等前突癥狀，病人難以接受，在該類手術(shù)中，經(jīng)以上處理，顯著地改善了病人癥狀，且手術(shù)操作簡單，可靠，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快，與一般最常見的混合痔手術(shù)相比，無論在手術(shù)時(shí)長，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，甚至住院花費(fèi)方面幾乎沒有很大差別，真正做到了以最小的創(chuàng)傷取得最大的治療效果。也有一些術(shù)者喜歡加用消痔靈等硬化劑注射，對粘膜松弛者效果較好，但操作不當(dāng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]，還有術(shù)者結(jié)合PPH，對直腸前壁的粘膜做更多的切除以達(dá)到治療前突的目的，當(dāng)然也有一定效果，但手術(shù)操作復(fù)雜度和費(fèi)用也隨之提高[6]。這樣處理前突后也許多年后仍會復(fù)發(fā)，但這也將是一個漫長的過程，如果隨著病人癥狀的改善，飲食、排便習(xí)慣改變，促使前突發(fā)生、發(fā)展的因素會慢慢消失，直腸前突的進(jìn)展也將停滯甚或停止。另外，有相當(dāng)一部分病人，因身體條件不允許，不能耐受標(biāo)準(zhǔn)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，這類病人更適合以上手術(shù)處理。

[1] 胡漢平，王峰.痔上粘膜縫扎術(shù)彌補(bǔ)PPH術(shù)治療重度痔26例[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34（9）:58-59.

[2] 余麗虹.復(fù)方黃柏液保留灌腸治療PPH術(shù)后吻合口炎癥的臨床療效[J].中國肛腸病雜志，2012，32(4):54-55.

[3] 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:478-482.

[4] 趙興明.經(jīng)直腸與陰道修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突療效對比觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2008，14(5):34-36.

[5] 穆麗萍.經(jīng)肛三步療法治療直腸前突50例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2010，30（11）：52-53.

[6] 王建勇.PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2011，31（1）：29-30.