可控性腰大池持續(xù)外引流在神經(jīng)外科應用的研究

黃進能

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院你，廣西南寧530011

腰大池置管持續(xù)外引流可以通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速廓清，促進腦脊液更新，降低顱內(nèi)壓，減少后期腦積水的發(fā)生；可以使腦脊液切口外漏的方向轉移，漏口保持干燥，使漏口有良好的愈合環(huán)境和充分的愈合時間。但由于腰大池置管持續(xù)外引流無調(diào)節(jié)裝置，腦脊液引流的量受引流瓶的高度影響，病人翻身、咳嗽、打噴嚏、躁動及大小便等，因體位改變或瞬間顱內(nèi)壓的升高常常不能很好的控制腦脊液引流的速度及量，從而可能會引起腦脊液引流過多過快出現(xiàn)腦疝或低顱內(nèi)壓綜合征，使病人病情加重甚至死亡。為探討可控性腰大池持續(xù)外引流在神經(jīng)外科應用的療效，該科通過對腰大池置管持續(xù)外引流進行改良使之形成了可控性的腰大池置管持續(xù)外引流，自2008年6月—2013年3月采用可控性腰大池置管持續(xù)外引流治療87例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)、顱內(nèi)感染、腦脊液切口漏患者獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組病例共 87例，男 56例，女 31例，年齡 9～81歲，平均41.8歲。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血13例,高血壓腦出血破入腦室51例，開顱術后顱內(nèi)感染17例，開顱術后腦脊液切口漏6例。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 1次性中心靜脈導管包1個，其內(nèi)有200 mm中心靜脈導管1條，600 mm導引導絲1根，100 mm擴張器1個，68 mm穿刺針1枚）；中心靜脈壓測量尺1把；AJ5800型電腦輸液泵1臺；1次性輸液管一付及輸液瓶1個；1次性引流袋1個。

1.2.2方法 病人取側臥位，頭和雙下肢屈曲，常規(guī)在L3～4間隙消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，用中心靜脈穿刺針穿刺，成功后見有腦脊液流出，從中心靜脈穿刺針側孔置入J型導引導絲約10～12 cm，退出中心靜脈穿刺針，順著導引導絲放入擴張器擴大穿刺隧道后退出，再順著導引導絲置入中心靜脈導管約10～12 cm，退出導引導絲，將中心靜脈導管保留于蛛網(wǎng)膜下腔，并用縫線縫合固定于皮膚，外接三通管，一端接引流管經(jīng)AJ5800型電腦輸液泵后接一次性引流袋，側端接一次性輸液管并將它上端插入無菌空輸液瓶內(nèi)，輸液管置入中心靜脈壓測量尺槽中，掛于輸液架上或垂直固定在床邊的墻壁上，0點位置的位于病人平臥位在腋中線水平上。用三通管控制腦脊液引流方向，關閉三通管一次性引流袋端，于側端輸液管可見腦脊液波動，此腦脊液柱的高度即為病人的顱內(nèi)壓。平常關閉三通管側端，每1～2 h關閉三通管引流袋端開放三通管側端測顱內(nèi)壓1次，將顱內(nèi)壓控制在80～180 mmH2O之間，根據(jù)顱內(nèi)壓的情況調(diào)節(jié)輸液泵腦脊液引流的速度及引流量，大約為5～10 mL/h，引流管留置時間約5～14 d。

2 結果

該組87例中，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血13例均痊愈；高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)51例，痊愈17例，好轉20例，植物生存3例，病情加重自動出院4例，死亡7例；開顱術后顱內(nèi)感染者17例,痊愈11例，好轉4例，死亡1例，1例病情加重家屬放棄治療后出院；開顱術后腦脊液切口漏6例均痊愈。

3 討論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)、顱內(nèi)感染易使蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液循環(huán)通路受阻，導致顱內(nèi)高壓及后期的腦積水。腦脊液切口漏的最大危害是漏口經(jīng)久不愈，易繼發(fā)顱內(nèi)感染，腦脊液切口漏的時間越長，感染機會越大[1]。早期腰大池持續(xù)外引流已經(jīng)廣泛應用于此類患者,并獲得了良好的療效[2]，其具有以下優(yōu)點:①創(chuàng)傷小，于床邊局麻下就能完成，穿刺簡單，減少因反復腰穿造成患者穿刺部位的損傷和精神上的痛苦。②行側腦室外引流術可致腦組織損傷,有可能出現(xiàn)穿刺通道出血的可能，風險較大。③留置引流管時間長,一般留置約2周時間，必要時甚至可留置4周；而側腦室外引流術留置管時間短，一般不超過7 d。④感染率低，與側腦室外引流相比感染率明顯減少。⑤能通過外引流將顱內(nèi)的毒素、細菌、炎性物質(zhì)及破碎紅細胞釋放的血紅蛋白引流出顱外，顯著降低腦脊液中的細菌濃度，減輕感染。⑥經(jīng)鞘內(nèi)取腦脊液送檢化驗或鞘內(nèi)治療方便；經(jīng)腦室外引流管注射藥物對腦室的刺激性大，容易引起不良反應。⑦使腦脊液循環(huán)改道，使顱內(nèi)腦脊液減少，顱內(nèi)壓降低，使硬腦膜漏口干燥，肉芽組織形成，利于漏口愈合。⑧腰大池置管持續(xù)外引流可以避免反復腰穿所致的局部紅腫及蛛網(wǎng)膜下腔粘連，降低了下一次操作的困難，減少了臨床工作量。

腰大池持續(xù)外引流存在以下缺點:①腦脊液引流的量受引流瓶的高度影響，病人翻身、咳嗽、打噴嚏、躁動及大小便等，因體位改變或瞬間顱內(nèi)壓的升高常常不能很好的控制腦脊液引流的速度及量，從而可能會引起腦脊液引流過多過快而出現(xiàn)腦疝或低顱內(nèi)壓綜合征，使病人病情加重甚至死亡。②對于顱內(nèi)壓很高的患者，開始不易控制腦脊液引流的量和速度，引流瓶的高度不好調(diào)節(jié)，容易使腦脊液引流過快。③腦脊液引流的量和速度受引流瓶的高度，患者體位改變或瞬間顱內(nèi)壓變化的影響，不利于護理工作的進行。④不能準確的根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦脊液引流的速度及量。

可控性腰大池置管持續(xù)外引流是在腰大池置管持續(xù)外引流的基礎上，應用靜脈輸液泵及簡易的顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置調(diào)節(jié)引流量及動態(tài)觀察顱內(nèi)壓，其具有下列優(yōu)點:①腦脊液引流的量不受引流瓶的高度、患者的體位改變及瞬間顱內(nèi)壓升高等因素的影響，既避免了因體位改變而影響腦脊液引流的速度及量。②能根據(jù)顱內(nèi)壓平穩(wěn)的、安全的引流腦脊液，并可以防止腦脊液逆流，減少逆行感染的發(fā)生率，提高了治療患者的臨床療效和生活質(zhì)量。③可以較為準確的根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦脊液引流的速度及量。④減少了護理工作量，方便護理工作的進行，能準確的動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的變化。

可控性腰大池置管持續(xù)引流注意事項:①嚴格的無菌操作，由于可控性腰大池置管持續(xù)外引流操作時接口較多，如操作時無菌觀念不強，則易引起顱內(nèi)感染，因此，在置管、接輸液管、輸液空瓶和引流瓶時應嚴格無菌操作。②對于顱內(nèi)壓很高的患者，置管前最好在快速靜滴20%甘露醇125 mL后0.5 h進行[3]，以防止開始穿刺及接管操作過程中腦脊液引流過多過快而出現(xiàn)腦疝。③用中心靜脈導管置管是由于中心靜脈導管管徑較粗，不易因腦脊液中破碎的組織阻塞導管，如果發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，多是因為導管折扁引起，故應注意檢查引流管的情況。④引流過程中除定期測顱內(nèi)壓外，還要注意患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)與測定得顱內(nèi)壓不符時，要盡快查找原因并及時處理。⑤盡量縮短置管的時間，如已達到預期療效即可撥管。

[1] 郭軍,張俊義,王建軍,等.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應用體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2011，43(12):1497-1498.

[2] 馮偉,張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(2):104.

[3] 韓擁勝,趙伍兵,高薇,等.腰大池引流在神經(jīng)外科治療中的應用體會[J].海南醫(yī)學，2010，21(6):73-75.