關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在ACL重建中的應用及臨床分析

陳曉磊 汪漢民

河南省第二人民醫(yī)院，河南鄭州450000

膝關節(jié)交叉韌帶損傷(Anterior Cruciate Ligament，ACL)隨著運動創(chuàng)傷的逐漸增多成為運動系統(tǒng)最常見和最嚴重的損傷。ACL是膝關節(jié)重要的靜穩(wěn)定結構，前交叉韌帶嚴重損害后會導致膝關節(jié)穩(wěn)定性降低，運動功能障礙。這樣會導致一系列并發(fā)癥的產生，比如膝關節(jié)不穩(wěn)，半月板及軟骨退變，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病。膝關節(jié)鏡手術作為一種骨科微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、康復快、術后疼痛輕、療效肯定等優(yōu)點。研究表明，當前對ACL損傷比較有效的方法是關節(jié)鏡下ACL重建術[1]。為探討及分析關節(jié)鏡在膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂韌帶重建中的應用，該院采用這種技術治療該院在2012年3月—2013年4月間收治的膝關節(jié)交叉韌帶損傷患者36例，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治前交叉韌帶斷裂患者36例，其中，男22例，女14例，年齡16～60歲，平均年齡32.25歲。36例患者中，交通意外23例，運動損傷13例，36例患者均有膝關節(jié)外傷史，且損傷部位均為前交叉韌帶斷裂，左側21，右側15，其中合并半月板損傷8例。所有患者均有關節(jié)腫痛，走路不穩(wěn)，走路疼痛等癥狀，病程在1周～3.5年。所有患者手術前皆進行MRI檢查，結果顯示為前交叉韌帶斷裂合并或不合并半月板損傷，未見后交叉韌帶斷裂征像。 Lysholm 評分平均 33～71分(53±5.16)，軸移試驗，前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陽性。

1.2方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，大腿近段常規(guī)止血帶。常規(guī)膝前內外側入路進行檢查以確定前交叉韌帶的斷裂位置。對臏上囊，關節(jié)軟骨，半月板等部位是否有尿酸鹽結晶沉積進行檢查，同時檢查有無伴隨性損傷。檢查發(fā)現，26例患者存在股骨止點斷裂，體部斷裂10例，合并半月板損傷8例。對滑膜，軟骨和半月板損傷，清理髁問窩內滑膜，清理韌帶殘端組織，讓髁問窩外側壁及后緣充分顯露出來，重新建立斷裂的前交叉韌帶。36患者的重建肌腱直徑進行檢測發(fā)現，17例患者7 mm左右，4例患者6 mm左右，16例患者8 mm左右。定位點為ACL脛骨止點殘跡處，脛骨定位器作為向導鉆入定為針，以最小號脛骨鉆鉆空進行逐漸擴大，直到移植肌腱直徑大小。用ACL股骨定位器度股骨外科髁內側面進行定位。以定位器作導向鉆入克氏針，隧道深度達3 cm。放置重建肌腱及固定股骨端：由前內側入路置入把脛骨隧道定位器植入，選擇合適的空心鉆（與移植物適配）沿著定位器針的方向鉆取建立脛骨隧道，讓股骨隧道定位于左膝1點位，右膝11點位。隧道中心點位于內、外側髁間棘連線同外側半月板后角延長線的交叉點。實用股骨定位器通過脛骨隧道打入導針，關節(jié)鏡監(jiān)視下屈膝90°角，使得4股肌腱分開。中央插入螺釘鞘試模制作螺釘鞘通道，遂將螺釘鞘插入，然后把錐度螺釘擰入，并把外露的肌腱切除。安裝完畢韌帶后，對可修復的半月板進行縫合，采取關節(jié)鏡技術對半月板在紅區(qū)及交界區(qū)的桶柄狀撕裂及縱裂進行探查，并進行半月板修復。其中，采取Rapidloc對體部、后角進行修復，而用可吸收縫線方法對前角進行修復。最后對脛骨段進行固定。肌腱收緊，用Rigidfix固定股骨端，Intrafix固定脛骨端，若用Endobutton對股骨端進行固定則可以吸收擠壓釘法對脛骨端進行固定。隨后，關節(jié)鏡再次探查重建韌帶的位置。對修復或修整的半月板情況進行確定。

1.3 手術配合

術前詳細了解患者疾病經過和臨床情況，穩(wěn)定術前心理狀態(tài)，減輕患者焦慮和恐懼。指導患者行體位的適應性訓練，必要時可以向患者展示該院性關節(jié)鏡手術刀圖片，并對微創(chuàng)手術的優(yōu)點進行適宜介紹。緩解患者緊張的心態(tài)，使其以積極的心態(tài)應對手術。術前行空氣凈化，備好關節(jié)鏡攝像系統(tǒng)，前交叉韌帶重建手術器械，確認手術用儀器消毒合格?；颊吲浜下樽韼熜醒猜摵下樽?。健肢平行外展進行固定，患肢置于支架上，術中密切觀察患者的生命體征，輸液是否通暢，有無不適或其它異常情況等。植入人工韌帶并進行固定，然后檢查移植韌帶情況，對關節(jié)腔進行反復沖洗然后關閉切口。關節(jié)腔內注入0.5 mL嗎啡和5 mL布比卡因混合液和玻璃酸鈉。引流管連接好負壓球，用彈力繃帶加壓包扎好后松止血帶[2]。

1.4 術后處理

術后第2天行股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮斷裂，術后24～48 h引流，穿用抗血栓彈力襪。行半月板修復者術后石膏固定6周，6周后開始功能康復訓練6周后開始增大屈曲角度[3]?；颊?周內0～45°角。功能鍛煉，6周內0～90°角。3個月后患者可以開始患肢負重訓練。手術后第6周和3、6、12個月及2年進行定期復查。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后Lysholm評分比較采用t檢驗。

2 結果

36例患者手術切口均一期愈合。術后早期即行股四頭肌、踝泵，胴繩肌肌力等練習，4周后患者均可被動屈膝90°；術后12～14周，患者膝關節(jié)活動范圍均恢復到對側水平。術后隨訪6～24個月（平均15個月）療效評定ACL損傷評估采用前抽屜試驗及Lachman試驗；用Lysholm評分對膝關節(jié)功能進行評價。Lysholm膝關節(jié)功能評分術前 31～72 分(54±3.63)，術后 6 個月為(72.9±7.7)分，術后 12個月為(86.8±8.3)分，術前與術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后所有患者無感染，無韌帶自發(fā)斷裂、松動等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膝關節(jié)交叉韌帶位于膝關節(jié)之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。前交叉韌帶起于股骨髁間窩的外后部，向前內止于脛骨髁間隆突的前部，能限制脛骨前移位。后交叉韌帶起于股骨髁間窩的內前部，向后外止于脛骨髁間隆突的后部，能限制脛骨向后移位。因此，交叉韌帶對穩(wěn)定膝關節(jié)有重要作用。交叉韌帶位置深在，非強大暴力不易引起損傷或斷裂。交叉韌帶損傷，常是膝關節(jié)復合損傷的一部分。一般單純的膝交叉韌帶損傷少見，多伴有側副韌帶及半月板的損傷。暴力撞擊小腿上端后方是，脛骨向前方移位，會造成前交叉韌帶損傷。相反，若暴力撞擊小腿上方前方，則脛骨后移，造成后交叉韌帶損傷。研究表明，早期重建損傷韌帶可以避免繼發(fā)性損傷[4]。隨著材料的研究深入，實驗證明，同種異體材料的使用也可以達到字體移植材料的哦臨床效果[5]。但因為異體材料可能會發(fā)生排斥作用，加大感染性疾病的風險，應用仍然有一定限制[6]。而人工韌帶的效果則和自體材料很相似，客服了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，所以得到廣泛應用[7-8]?，F在關于韌帶的不同重建方式和固定模式也在廣泛研究中[9]，但臨床效果和廣泛應用仍然需要時間來驗證。

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