急性重癥胰腺炎的治療體會

莫毓 黃客增 尹林

急性重癥胰腺炎是常見的急癥之一，本病病勢急，病情險惡，死亡率高，致死率目前在10%～15%之間［1］。隨著生活水平的提高，高脂飲食較普遍，重癥胰腺炎的發(fā)病率近年來有增長趨勢。為了探究急性重癥胰腺炎的有效治療手段，筆者選取了我院86例急性重癥胰腺炎患者的臨床治療情況進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 收集我院2006年1月至2012年1月我院收治的SAP患者86例，男51例，女35例。年齡24～85歲，平均45歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)本［2］。在入院后24 h內(nèi)均經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)造影CT確診。

1.2 治療方法 依據(jù)臨床體征的不同，采用非手術(shù)治療67例和手術(shù)治療19例，觀察治療效果。

1.2.1 非手術(shù)治療 ①禁食、胃腸減壓。②補液、改善微循環(huán)。③選用地西泮、哌替啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。④選用生長抑素減少胰液的分泌及胰酶的產(chǎn)生，奧美拉唑降低胃酸保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。⑤選用烏司他丁(UTI)，抑制酶的活性、抑制溶酶體酶、炎癥介質(zhì)的釋放、氧自由基的產(chǎn)生和釋放，改善胰腺血液循環(huán)。⑥早期、定量使用抗生素預(yù)防感染:選擇高效廣譜能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、三代頭孢菌素及甲硝唑，針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌。⑦胃管內(nèi)注入濃度33%的硫酸鎂導(dǎo)瀉，3次/d;用量為10～20 ml/次，保證患者每日2～3次排便。⑧經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)，引流管可置于上、下腹部、盆腔。⑨采用血液濾過，清除炎癥因子和毒素。⑩營養(yǎng)支持:采用三階段序貫性營養(yǎng)支持。

1.2.2 手術(shù)治療 19例患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括行十二指腸鏡oddi括約肌切開取石(EST)、膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、胰腺包膜切除、胰腺壞死組織清楚、大網(wǎng)膜切除、雙套管引流、胰頭及胰下引流等。

2 結(jié)果

86例患者在治療中，非手術(shù)治療67例，治愈48例，有效12例，死亡7例。手術(shù)治療患者19例，治愈10例，有效5例，死亡4例。死亡主要原因多為多器官功能衰竭(MODS)，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和腎功能衰竭。

3 討論

重癥胰腺炎是臨床上常見疾病，屬于消化系統(tǒng)急腹癥，危害性極大，病情嚴(yán)重，致死率高，且容易合并其他臟器官病癥［3］，嚴(yán)重危害了患者身心健康及生命安全。如何提高SAP的治療效果，改善患者的預(yù)后已成為臨床工作者的治療難題和當(dāng)前研究的熱點。隨著對SAP的病程病變規(guī)律認(rèn)識不斷加深，選擇適宜的治療方案，可提高該病的有效治療，隨著重癥監(jiān)護(hù)、影像技術(shù)和治療手段的發(fā)展，急性重癥胰腺炎的非手術(shù)治療有顯著的進(jìn)步，同時也帶來了治療策略上的變化。傳統(tǒng)的非手術(shù)綜合治療包括禁食、胃腸減壓、補充血容量、改善微循環(huán)、抑制炎癥遞質(zhì)及清除氧自由基，抑制胰腺外分泌、降低胃酸保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持，這些治療措施已被多數(shù)人認(rèn)可。筆者醫(yī)院對入院后的多數(shù)患者施行經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)，能夠及時將腹內(nèi)液體引出，減少毒素的吸收，有效降低腹內(nèi)壓，從而減少腹腔間隔室綜合征(ACS)的發(fā)生，而腹腔減壓能夠有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙［4］。最近報道及薈萃分析，55%的患者經(jīng)PCD治療可避免手術(shù)［5］。

近年來，在SAP胰腺及胰外器官損害的研究方面取得了很大進(jìn)展，其中炎性介質(zhì)等生物活性因子在SAP的發(fā)生發(fā)展過程中的作用是近年來備受關(guān)注的研究熱點之一。當(dāng)SAP發(fā)病時胰酶異常激活，造成組織壞死，繼發(fā)感染，大量液體滲出及有害物質(zhì)的吸收等一系列反應(yīng)，使大量炎癥介質(zhì)被釋放出來，引起肝腎等器官發(fā)生器質(zhì)性損傷和全身炎性反應(yīng)綜合征。采用血液濾過，它能最大限度的模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)等滲、緩慢的清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，同時又可以通過濾過膜吸附炎性介質(zhì)，清除抗炎細(xì)胞因子，減輕全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，降低多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率。從目前報告文獻(xiàn)來看，血液濾過在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬瑞金醫(yī)院均有大宗病例報道［6］，現(xiàn)有的結(jié)論認(rèn)為，血液濾過治療使疾病能在早期得到很好的控制，降低胰腺感染和死亡風(fēng)險。

對于SAP的手術(shù)治療，長期以來存在一定爭議［7］，部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)不能阻止SAP發(fā)展并且可能由于手術(shù)應(yīng)激加重病情;而另一部分學(xué)者則持相反態(tài)度，認(rèn)為SAP一旦確診，需立即手術(shù)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對非膽源性SAP患者急性期處理應(yīng)以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保守治療為主，對膽源性SAP患者則盡早內(nèi)鏡下行十二指腸鏡oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流術(shù)，有較嚴(yán)重并發(fā)癥或明顯感染者(如再保守治療過程中，出現(xiàn)體溫上升，血壓下降，腹脹加重，細(xì)針胰周穿刺抽出膿液或脈率加快)，應(yīng)早期手術(shù)治療，清除胰腺壞死組織，胰周引流，腹腔雙套管引流。腹腔雙套管有進(jìn)水管和帶吸引管的套管，可以用來沖洗和低負(fù)壓同步吸引，有利于壞死組織和炎癥反應(yīng)的引流。

總之，對于SAP的治療，不應(yīng)機(jī)械地以保守或手術(shù)治療為主導(dǎo)，因根據(jù)不同的病因，不同病期，采取相應(yīng)的治療措施，可顯著提高SAP的治愈率。

［1］李建生.急性胰腺炎診治指南-2002年世界胃腸病大會工作組報告介紹.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2002，2:171-176.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［3］祝伊琳.連續(xù)性血液凈化治療急性重癥胰腺炎的進(jìn)展.國際移植與血液凈化雜志，2007，05(02):01-04.

［4］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:419-420.

［5］Van Baal MC，Van Santvoort HC，Bollen TL，et al.Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis.Br J Surg，2011，98(1):18-27.

［6］毛恩強(qiáng)，李磊，武均，等.血液濾過治療重癥急性胰腺炎和暴發(fā)性胰腺炎的策略與療效.中華外科雜志，2009，47(19):14678-1471.

［7］Zhang WZ.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(4):496-499.