剖宮產術后瘢痕妊娠10例分析

張旗炘

剖宮產術后瘢痕妊娠10例分析

張旗炘

目的探討剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床診斷與治療方法。方法對本院10例剖宮產術后瘢痕妊娠的資料進行回顧性分析。結果10例均有子宮下段剖宮產史，2例于突然出現(xiàn)無痛性大量陰道出血而來院急診，診斷為子宮瘢痕處妊娠破裂，予行子宮切除術；1例因停經8周B超提示子宮疤妊娠，行開腹行瘢痕妊娠切除術；4例停經7周，B超提示瘢痕妊娠，收入院后給予藥物治療。2例停經7～12周，其中兩例B超提示瘢痕妊娠，頭臀長分別為33 cm及41 cm，見包塊向膀胱突出，藥物治療后行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補術。另1例停經7+周孕囊小未經預處理直接手術。結論剖宮產術后早期妊娠應注意瘢痕妊娠的發(fā)生，提高其診斷率可減少子宮切除率。

剖宮產術;瘢痕妊娠;早期診斷

瘢痕妊娠指的是有過剖宮產、子宮肌瘤摘除等手術史而出現(xiàn)瘢痕子宮的人群再次妊娠時，孕囊著床在子宮原瘢痕處。瘢痕子宮壁較正常子宮的壁薄而且纖維增多，一旦妊娠處妊娠常導致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，甚至威脅患者生命[1-3]，是產科醫(yī)學亟待解決的問題之一。筆者為了探討剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床診斷與治療方法，通過對本院10例剖宮產術后瘢痕妊娠的資料進行回顧性分析，具體情況如下。

1 臨床資料

本院2009年1月至2013年1月10例瘢痕子宮妊娠患者，年齡23～35歲，平均(25.7±4.1)歲。既往有2次剖宮產史的患者有1例，占10%，余9例均為1次剖宮產史患者，所有患者剖宮產的切口方式均是采用子宮下段橫切口的方法?；颊甙l(fā)生瘢痕子宮妊娠的時間距離最近一次剖宮產術的時間是3個月～4.5年，平均(27.1±2.3)月。停經時間36～128 d；平均(61±3.4)d； 10例均可見子宮峽部或子宮下段體頸交界處不均質團塊，8例見明顯孕囊。

2 治療方法及結果

2例停經9～10周人院時已出現(xiàn)失血性休克癥狀，以異位妊娠、失血性休克行剖腹探查術，其中1例腹腔內出血達3000 ml，開腹見子宮峽部破口5 cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術。1例停經8周，陰道流血3 d，B超提示子宮疤妊娠，行開腹行瘢痕妊娠切除術。4例停經7周，B超提示瘢痕妊娠，予甲氨喋呤+米非司酮殺胚治療，監(jiān)測血β-HCG，至胚胎活力下降后，行B超監(jiān)護下清宮術，手術成功，無并發(fā)癥。另2例停經7～12周，其中兩例B超提示瘢痕妊娠，頭臀長分別為33 cm及41 cm，見包塊向膀胱突出，及胚胎心管搏動，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，監(jiān)測血β-HCG，胚胎死亡活力下降后經陰道行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補術，另1例停經7+周孕囊小未經預處理直接手術，均取得良好效果。

2.2隨訪結果 10例患者均獲得隨訪1～12個月，除1例子宮次全切除術外，9例在術后30～40天恢復正常月經，占90%，3例再次妊娠，占30%。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是危險的異位妊娠，隨著剖宮產發(fā)生率的逐年增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率耶隨之上升。筆者認為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制主要有以下幾方面：剖宮產后瘢痕處妊娠的發(fā)生原因主要有記下幾點：首先，剖宮術或人流術等操作對子宮內膜產生機械性損傷，內膜的修復不理想，使子宮的的血供較正常組織減少，導致瘢痕愈合進程受阻，瘢痕裂開。再者，部分子宮內膜存在炎癥，精子卵子結合成受精卵著床后由于子宮內膜炎癥導致其無法得到充足血供，胚胎為得到充足血供，部分向子宮切口處身伸展攝取營養(yǎng)。

根據臨床研究可知瘢痕妊娠存在兩種情形：第一，受精卵在瘢痕處著床，隨著發(fā)育的不斷進行逐漸向向宮頸管內伸展，此類型的瘢痕妊娠甚至可以實現(xiàn)足月妊娠。在剖宮產術中可見排盤植入，如若植入面積大較深，應該考慮切除子宮，避免大出血。第二，滋養(yǎng)細胞在瘢痕處生長發(fā)育，并逐漸向肌層深入伸展，導致肌層內妊娠的出現(xiàn)，使子宮在妊娠早期就出現(xiàn)破裂，形成大出血[6]。

子宮瘢痕妊娠的治療主要有藥物治療、宮腹腔鏡聯(lián)合手術以及局部病灶切除+子宮修補術。藥物通過殺死胚胎，排出孕囊，保留患者的生育功能，本研究使用米非司酮+氨甲喋呤，氨甲喋呤通過抑制二氫葉酸還原酶，阻斷DNA合成，使胚胎停止發(fā)育。米非司酮既能殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，從而保持輸卵管通暢，故本研究有4例使用米非司酮+甲氨蝶呤治療獲得成功。宮腹腔鏡聯(lián)合手術用于通過B超檢查及MRI評估孕囊向腔內生長的瘢痕妊娠，經藥物治療或已行子宮動脈栓塞術后出血減少，血HCG下降至<1001U/L，妊娠物小于等于3 cm，距漿膜≥2 cm，彩超血流不豐富者。局部病灶切除+子宮修補術，適用于子宮瘢痕妊娠部位腫塊較小，出血少，有生育要求的患者。

總之，剖宮產瘢痕妊娠對婦女的生命有嚴重危害性。應該嚴格掌握手術指征，確保發(fā)病率有效降低。

[1] 紀新強.甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療非破裂型輸卵管妊娠.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(5)：299-300.

[2] 楊清，尚濤．剖官產后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點與處理．實用婦產科雜志，2004，20(5)：265-266.

[3] 陳利瓊，朱雪瓊，曹華妹，等．剖宮產子宮切口瘢痕妊娠16例臨床分析．中國婦幼保健，2010，25：3561-3562.

[4] JurkovicD，HikllabyK，WoelferB，et al．First-trimesterdiagnosis andm anagement ofpregnancies implanted into the lower uterine segmentCesareansection scar．UtrasoundObstetGynecol，2003，21(3)：220-227.

[5] Sew Huangl．Xesareanscapregnanuy：issuesinmanage-ment．UltrasoundObstetGynecol，2004，23(3)：247-253.

[6] 朱鴻輝，王偉民，龍雯晴．子宮下段剖官產術切口處早期胚胎著床的治療．中華婦產科雜志，2003，38(4):235-237.

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