川崎病的臨床護(hù)理體會(huì)

高喜琴

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種好發(fā)于兒童的非特異性全身血管炎癥，冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，易導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的主要病因［1］。KD主要依靠臨床診斷，但患兒的臨床癥狀及體征并非同時(shí)出現(xiàn)，所以對(duì)患兒臨床癥狀和體征的密切觀察顯得尤為重要，因此，提高對(duì)KD認(rèn)識(shí)能力，對(duì)KD的及時(shí)診斷和治療有重要意義。為此，我們對(duì)52例KD護(hù)理臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年1月至2012年6月本院收治的川崎病(KD)及不完全KD(iKD)患兒52例(病例的選擇符合日本KD委員會(huì)2005年發(fā)布的關(guān)于KD診斷的第5次修訂案，以及2004年AAP及AHA聯(lián)合制定的不完全KD的診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)［2-5］)，其中男34例，女18例，男女之比為1.9∶1，年齡最小2個(gè)月，最大9歲，平均(1.9±1.6)歲，其中≤1歲17例(32.7%)，≤3歲43例(82.7%)。

1.2 方法 對(duì)住院患兒詳細(xì)詢問病史及各臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間，并對(duì)治療及護(hù)理前后各臨床表現(xiàn)的變化密切觀察;對(duì)診斷KD患兒均在醫(yī)生指導(dǎo)下給予口服腸溶阿司匹林、靜滴大劑量丙種球蛋白及對(duì)癥、支持、抗凝等治療。

1.3 對(duì)臨床表現(xiàn)的觀察及護(hù)理 ①發(fā)熱≥5 d 52例(100%)，對(duì)發(fā)熱患兒密切監(jiān)測(cè)體溫，并認(rèn)真記錄，使用物理降溫為最好的降溫方法，包括使用冰枕、溫水擦拭等方法降溫，必要時(shí)可給予適量退熱藥物，切忌用激素降溫。②雙側(cè)眼球結(jié)膜充血44例(84.6%)，系雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍，多為一過性，一般1～2 d消失。對(duì)眼的護(hù)理可使用棉簽沾取生理鹽水擦拭眼部，不可用手或不潔毛巾等擦拭眼部。③口唇和口腔改變(口唇紅、皸裂、楊梅舌、彌漫性口腔及咽部黏膜充血)46例 (88.5%)，口腔護(hù)理2次/d，操作宜輕。④四肢末端改變(急性期手足硬性水腫、掌柘紅斑，恢復(fù)期指(趾)端鞘樣脫皮)45例(86.5%)，脫皮時(shí)間在5 d～18 d，一般為手足硬性水腫消退后1～2 d即開始脫皮。⑤頸部淋巴結(jié)腫大41例(78.8%)，多為單側(cè)無痛性，直徑＞1.5 mm，最大為3.5 mm，不伴紅腫及波動(dòng)感。⑥皮疹39例(75.0%)，皮疹呈多形性，可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣紅斑等，但無皰疹樣皮疹，皮疹可出現(xiàn)于病程中的任何時(shí)期。⑦其他:肛周潮紅，脫屑、脫皮32例(61.5%)，對(duì)肛周潮紅明顯者可溫水清洗并涂紫草油以防感染?？ò哧栃?例(17.3%)，冠狀動(dòng)脈受累23例(44.2%)，巨大冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)2例(3.8%)，其中1例為3歲女孩，2年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷KD，入院時(shí)心電圖可見異常Q波，超聲心動(dòng)圖示巨大冠狀動(dòng)脈瘤，家長放棄治療，隨訪1個(gè)月后死亡;另1例為2個(gè)月男孩，在當(dāng)?shù)匕窗l(fā)熱待查治療8 d，曾予激素治療。

1.4 心臟并發(fā)癥的護(hù)理 冠狀動(dòng)脈瘤為川崎病嚴(yán)重并發(fā)癥，在護(hù)理工作中對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生及時(shí)處理顯得尤為重要。急性期患兒絕對(duì)臥床休息，床邊心電監(jiān)護(hù)，注意是否有異常Q波，密切觀察患兒是否有呼吸困難、心悸、胸悶、出汗或煩躁不安等癥狀。有1例患兒正是在監(jiān)護(hù)的過程中發(fā)現(xiàn)異常Q波，并呈動(dòng)態(tài)改變，及時(shí)告知醫(yī)生并做進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤。

1.5 藥物治療的觀察護(hù)理 川崎病需靜滴大劑量丙種球蛋白以預(yù)防冠狀動(dòng)脈瘤，丙種球蛋白為血制品，使用前應(yīng)認(rèn)真檢查質(zhì)量，開啟后不宜放置太久，注射時(shí)只能用5%葡萄糖液或藥廠配帶的液體稀釋后單獨(dú)靜脈滴注。輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，控制好輸液速度，用輸液泵控制速度最好，輸注時(shí)間應(yīng)＞12 h，輸注過快會(huì)出現(xiàn)急性心衰并增加輸液反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

52例川崎病患兒經(jīng)過積極護(hù)理服務(wù)和配合醫(yī)生實(shí)施治療后均康復(fù)出院。有1例患兒在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)做進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤。無一例患兒出現(xiàn)皮膚黏膜破損、感染等情況，無一例患兒出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

3 討論

川崎病是兒科較為常見的風(fēng)濕性疾病，冠狀動(dòng)脈瘤是其嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，給患兒造成嚴(yán)重的損害，對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對(duì)其預(yù)后有重要意義。川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖幾經(jīng)修訂，但仍以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，并除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染等發(fā)熱性疾病［4］，因此，護(hù)士在臨床工作中，要嚴(yán)密觀察患兒的各種臨床表現(xiàn)及發(fā)生冠脈病變的主要高危因素，對(duì)川崎病的及時(shí)診斷與治療很有幫助。目前中國川崎病患兒發(fā)生冠脈病變的主要高危因素為發(fā)病年齡≤1歲、男性、WBC ＞20×109/L、CRP＞100 mg/L、發(fā)熱天數(shù) ＞10 d、丙種球蛋白使用時(shí)發(fā)病時(shí)間＞10 d［6］，對(duì)此類患兒要倍加重視，冠狀動(dòng)脈瘤出現(xiàn)心肌梗死多在休息安靜或睡眠中突然發(fā)生，常表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛及腹痛、嘔吐等消化道癥狀，嬰幼兒主訴胸痛者少(可能與年齡有關(guān))，亦可表現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭及心律失常;無癥狀者占較大比例，此為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征，也是我們護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，巨大動(dòng)脈瘤(內(nèi)徑＞8 mm)易發(fā)生血栓，大塊血栓可伴有心肌梗死或閉塞，對(duì)有血栓的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑給予低分子肝素聯(lián)合阿司匹林溶栓及抗凝治療，護(hù)理上我們要求患兒嚴(yán)格臥床，保持安靜，切勿劇烈活動(dòng)和哭鬧，溶栓及抗凝治療的不良反應(yīng)是出血，在治療期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、SpO2、中心靜脈壓、尿量、凝血功能指標(biāo)［7］，并注意觀察皮膚、黏膜、牙齦等部位有無出血，有無血尿、黑便等并發(fā)癥。對(duì)川崎病患兒的護(hù)理，不僅要對(duì)臨床表現(xiàn)細(xì)致觀察，對(duì)患兒及家屬的心理變化也要及時(shí)了解，有研究顯示［8］，對(duì)合并冠狀動(dòng)脈病變患兒及家屬的心理變化進(jìn)行評(píng)估并在護(hù)理過程中因人而異地給予心理疏導(dǎo)，避免其消極心理狀況對(duì)疾病治療與康復(fù)產(chǎn)生的負(fù)面影響等有著積極意義?？傊?，護(hù)士在護(hù)理工作中，對(duì)KD患兒的各種癥狀和體征及并發(fā)癥細(xì)致觀察，給予有針對(duì)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是縮短病程、提高治愈率、減少并發(fā)癥的有效方法。

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