左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療體會

李志剛

左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病。若手術(shù)方式選擇不妥，極易引致術(shù)后并發(fā)癥，增加術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院1998.6～2012.2收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石32例的手術(shù)治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男21例，年齡最大65，最小32歲，平均42歲;女11例，最小年齡33，最大年齡56歲，平均41歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的上腹部痛疼不適，其中26例是以急診前來就診，19例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴黃疸者7例，B型超聲均提示左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并有肝總管結(jié)石10例，膽總管結(jié)石16例，肝外膽管結(jié)石同時合并膽囊結(jié)石12例，病史為6月至10年，平均5.6年。本組中擇期手術(shù)25例，占78.1%;急診手術(shù)7例，占21.8%。

1.3 診斷 所有患者均經(jīng)B型超聲波診斷證實，30例CT診斷證實，12例MRCP診斷證實。結(jié)石部位:所有患者結(jié)石均在肝臟左外葉，合并肝外膽管結(jié)石26例，同時合并膽囊結(jié)石12例。

1.4 手術(shù)方法 82.9%的患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中探查情況，行左外葉切除，膽囊切除，無膽管狹窄患者行膽總管切開取石，T管引流19例;6例膽總管中下段狹窄，行膽總管切開取石，膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，21.8%的患者由于結(jié)石在肝外膽管，體積較大，且有明顯寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，故立即在抗感染的基礎(chǔ)上，急診手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)探查情況，行膽總管切開取石，考慮無膽管狹窄，故僅行T管引流術(shù)，同時行左外葉切除，膽囊切除。

1.5 結(jié)果 本組病例術(shù)后恢復(fù)均較為理想，無明顯并發(fā)癥，傷口甲級愈合，痊愈出院，平均住院時間13 d。術(shù)后42 d造影T管通暢，無結(jié)石后，拔出T管。

1.6 隨訪 本組病例均全部得到隨訪，隨訪最短時間距手術(shù)時間9個月，最長10年，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的結(jié)石，尤以左肝內(nèi)膽管結(jié)石較為多見，這是由于左肝管的行程迂曲較長，匯入角近似直角，膽汁排泄不暢，以至膽汁淤積，所以容易誘發(fā)結(jié)石。同時，由于左肝葉肝體積小，膽汁分泌量少，沖洗作用弱，加上受肝圓韌帶的壓迫，致肝內(nèi)結(jié)石多發(fā)于左肝葉。繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽道畸形、狹窄和炎癥等因素有關(guān)。結(jié)石和炎癥互為因果反復(fù)發(fā)作，許多病例難免發(fā)生膽管狹窄和狹窄遠(yuǎn)端膽道擴張，結(jié)石堆積，單純經(jīng)膽總管或經(jīng)肝組織取石十分困難，有些病例，末梢小膽管結(jié)石廣泛堆積，幾乎無法取盡。如果患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石得不到治療將會導(dǎo)致肝、膽管系統(tǒng)呈現(xiàn)為壞死，增生纖維化，狹窄等多種病理形式并存[1]，致使病情更加嚴(yán)重。最終將會引起大范圍的肝部組織感染和膽汁瘀積性纖維化，治療的難度也會隨之增大。同時，肝內(nèi)膽管結(jié)石也會不時排向肝外膽管，引起肝外膽道阻塞、感染等。所以肝內(nèi)膽管結(jié)石的正確合理治療非常重要，其手術(shù)方式較多，大致上包括肝葉(段)切除、經(jīng)肝切開取石、膽腸吻合、膽管探查取石引流等。治療膽道結(jié)石的基本原則是“解除梗阻，去除病灶、通暢引流”。這一手術(shù)原則中“去除病灶”是核心，而“解除梗阻”“通暢引流”都是針對肝膽管結(jié)石病的并發(fā)癥來緩解癥狀的。大量的肝內(nèi)結(jié)石和肝實質(zhì)病理改變，是術(shù)后存在較高殘石率、復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率的根本原因。因此，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療，我們要對病因進(jìn)行治療，是要根治性的切除嚴(yán)重病變的肝葉，以爭取達(dá)到根治的目的[2]。楊國棟等[3]指出，對部分合并急性膽管炎、重癥急性膽管炎、膽源性肝膿瘍、梗阻性黃疸以及膽管大出血的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可酌情施行急性肝切除手術(shù)，以避免再次手術(shù)。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道殘留結(jié)石已大多減少。我們認(rèn)為:對于結(jié)石部位在二級肝管以上病變，尤其在左外葉，高位膽管切開取石，結(jié)合左肝外葉切除是最常用及有效方法。我們一般先采用高位膽管切開取石，經(jīng)膽總管切口上延至肝管匯合處，盡可能取出左右肝管內(nèi)結(jié)石，若結(jié)石取盡，無明顯膽道狹窄，則可行T管引流術(shù)，若膽總管狹窄，則行膽腸內(nèi)引流術(shù)。同時行左肝外葉切除術(shù)。最主要的原則是如何正確處理膽管狹窄問題，因其可增加該病的復(fù)發(fā)率[4]。筆者認(rèn)為，對于局限在左肝外葉的膽管多發(fā)結(jié)石及肝組織萎縮，最適于左外葉切除，左肝外葉切除不僅可以清除結(jié)石，還可以清除感染病灶，減少結(jié)石再發(fā)的機會。據(jù)資料顯示肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)方法主要是肝葉切除術(shù)、膽管探查取石引流術(shù)及各型膽腸吻合術(shù)，對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，應(yīng)聯(lián)合使用這三種手術(shù)方法[5]，為避免左肝外葉切除仍然存在結(jié)石殘留的問題，應(yīng)盡可能做術(shù)前術(shù)中的膽道造影，術(shù)中超聲波，術(shù)中膽道鏡檢查，以明確結(jié)石和狹窄的部位，爭取盡量取盡結(jié)石，解除狹窄。總之，左肝外葉切除是防止結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的最佳方法，從長遠(yuǎn)看，它可以避免膽道結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)。

[1]鄧小榮.127例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療體會.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(9):76-77.

[2]鄒壽椿，胡智明，趙大建，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石168例不同術(shù)式療效評估.中國實用外科雜志，2003，23(3)∶189.

[3]楊國棟，龍運志，聶紹良，等.急癥肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可行性分析.中國普通外科雜志，2006，15(8):599-601.

[4]楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析.中華實用診斷與治療雜志，2011，9(4):56.

[5]臧宏，錢益，鄭冰，等.經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療膽總管難取性結(jié)石12例體會.交通醫(yī)學(xué)，2009，12(2):78-79.