切開減壓治療腕管綜合征42例臨床體會

劉建惠

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是在腕管內正中神經被卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征，是周圍神經卡壓綜合征中最常見的一種。主要的治療措施包括保守治療和外科手術治療。保守治療效果不明顯，因此臨床對符合條件的患者采用手術治療較理想。手術治療的目的是進行腕管減壓，解除正中神經的壓迫。我們自2008年10月開始采用切開減壓治療腕管綜合征，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年3月我院收治的手術治療的腕管綜合征患者42例，男性13例，女性29例;年齡34～71歲，平均年齡(48.2±11.5)歲;病程8-23個月，平均病程(18.1±5.7)個月;正中神經電生理采用Padua分度，輕度5例，中度21例，重度16例;臨床癥狀采用濱田法分類，Ⅰ型17例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。所有患者病史中以患手握力減低，掉東西，細小物品不能感受為主，并有手中指感覺異常(刺痛和麻木)為主，甚至肩頸部有牽涉痛，有時前臂和上臂，白天間斷發(fā)作或夜間發(fā)作為特點，具有幾個月至幾年的不等病史。體征主要是:較正常手捏握力患手減弱，腕管區(qū)壓痛不適，拇指對掌受限，Phalen征、Tinel征陽性或屈腕試驗陽性。輔助檢查:肌電圖陽性，正中神經受壓表現(xiàn)為神經傳導速度在正中神經遠端減慢和波幅減低，無異常表現(xiàn)的腕管軸位X線檢查，排除骨和關節(jié)畸形、異常病變的可能。腕管綜合征患者的確診條件符合上述病史、體征和輔助檢查均有異常者。減少誘發(fā)因素同時采用熱敷、理療、電刺激治療并服用彌可保營養(yǎng)神經治療，治療3月后無明顯效果采用手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 術前鎮(zhèn)痛:口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg，2次/d，或口服塞來昔布膠囊200 mg，2次/d，或口服扶他林緩釋片75 mg，1次/d。鎮(zhèn)痛藥在術前2～3 d開始服用。營養(yǎng)神經:術前2～3 d開始肌內注射甲鈷胺注射液500 μg，1次/d。

1.2.2 手術方法 常規(guī)行臂叢神經阻滯麻醉，上氣壓止血帶于上肢。作2.5 cm長的弧形切口在手大魚際紋旁開尺側0.5 cm處，分開筋膜顯露腕橫韌帶在近端至遠側腕橫紋前1 cm，腕橫韌帶行“Z”形切斷，前臂筋膜的卡壓情況可在屈曲腕關節(jié)后探查，前臂筋膜在必要時可切除，完全切開韌帶后觀察正中神經形態(tài)、受壓情況，神經外膜進行松解，膜下封閉局部進行，傷口關閉。腕關節(jié)中立位再石膏托固定患肢后制動，并懸吊。手指活動在24 h后可開始，恢復性功能鍛煉在48 h后拆除石膏后可進行，可出院，但至術后2周夜間仍要戴腕托支具保護，縫線于術后14 d拆除。

1.3 療效評定標準:

1.3.1 采用 Carroll手功能評分法[1]，又稱上肢功能試驗(Upper extremities functional，UEFT)。改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)×100%;治愈:改善率=100%;顯效:改善率≥60%;有效:改善率＜60%;無效:改善率≤30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。

1.3.2 兩點分辨覺:由于最為敏感部位為示指末節(jié)，為正中神經的絕對支配區(qū)，而且受尺神經以及橈神經的影響較小，所以示指指腹兩點分辨覺選擇為代表[2]。檢測對比在術后6個月進行。

1.3.3 疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評估:疼痛程度從0分至10分逐漸增強，10分為極度疼痛，＞7分為重度疼痛，5～6分為中度疼痛，＜4分為輕度疼痛，0分為無痛。優(yōu)為0～4分，良 ＞4～6分，差 ＞7分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量數(shù)據以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

42例患者切口Ⅰ期愈合，沒有出現(xiàn)正中神經、尺神經、屈肌腱、正中神經掌皮支、掌淺弓動脈損傷，拇指、示指、中指、無名指橈側麻木、疼痛癥狀逐漸減退消失。手功能評分治愈6例，顯效12例，有效20例，無效4例，總有效率為90.5%。42例患者共42只示指術后6個月兩點分辨覺較術前明顯改善，感覺明顯恢復(P=0.00)。術前VAS評分為(6.5±1.7)分，術后為(1.8±0.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

腕管是一個由其上的腕骨和腕橫韌帶構成的骨-纖維通道。腕管綜合征的典型表現(xiàn)是拇指、示指、中指、無名指橈側等手部正中神經支配區(qū)域的麻木、疼痛，或在夜間手工勞動者癥狀加重，腕部壓迫試驗、Phalen征、Tinel征呈陽性有助于明確診斷，但是有研究顯示，上述激惹試驗在老年患者的晚期反而呈陰性[4]。隨著電腦的普及和人們對互聯(lián)網的依賴，越來越多的人患上“鼠標手”(腕管綜合征)，同時該病隨年齡的增長發(fā)病率也逐年上升。腕管綜合征治療原則:消除病因，炎癥、水腫盡早消除，局部營養(yǎng)加強改善，肌肉防止萎縮，盡量使神經損害減輕，神經再生得到促進，最大限度地恢復神經、肌力等功能。由于呈不可逆性的肌肉萎縮，診斷和治療必須近早進行，針對輕中度患者可以進行保守治療，但重度患者治療主要采用手術[5]。

現(xiàn)在許多學者的研究推薦采用閉合內鏡下治療腕管綜合征[6，7]，但手術器械成本依然較高、操作過程相對復雜、正中神經返支因欠直觀而容易損傷等一定程度的弊端依然存在，因而仍需要不斷的研究及改進具體術式。國內外部分文獻[8]報道，腕管綜合征行手術治療，采用傳統(tǒng)切口松解術與內鏡微創(chuàng)切口療效沒有差異。但如果腕管內存在如腫瘤、滑膜嚴重增生等病變，則存在一定困難的微創(chuàng)切口操作。

大多數(shù)腕管綜合征為慢性漸進加重性疾病，正中神經長時間卡壓的避免必須對該病進行早期診斷和正確的治療，可以使功能障礙由于大魚際萎縮引起的癥狀體征得到緩解。切斷腕橫韌帶，腕管空間得到增加，正中神經的卡壓最大程度的解除是腕管松解術的目的，該手術是治療腕管綜合征最常用的手術方法，可以恢復因正中神經卡壓而引起的癥狀及體征[9]。我們認為，正中神經魚際支及掌皮支的損傷可以在正確的切口選擇中得到避免，并且其可以充分的松解正中神經束間(包括正中神經魚際支)及正中神經外膜，提供了良好的術野。韌帶位于腕遠側橫紋的遠端，正常的腕橫韌帶寬度約2.5 cm，因此我們所采用的掌部小切口足以使腕橫韌帶充分顯露出并徹底進行減壓。我們采用平行魚際紋的手術切口，正中神經主干和正中神經返支均能得到較為理想的暴露，有利于手術進行。正中神經返支損傷的幾率由于采用位于魚際紋尺側的切口，在顯露和切開腕橫韌帶及探查正中神經的手術操作過程中相對減少了[10]。并且可以使病變顯露充分，松解徹底，可清晰地顯露正中神經主干及其返支，通過拉鉤拉開切口的近側可全程直視下切開腕橫韌帶，做到徹底松解，將正中神經牽向橈側可顯露腕管后壁，處理可能存在的囊腫等病變。

為了預防副損傷的發(fā)生，手術人員要對腕管表面解剖標志非常清楚地識別，首先是手的基線，即向橈側外展拇指，向橈側做一直線沿拇指掌側根部，并且平行于近端掌橫紋;然后向近端作一條直線沿環(huán)指尺側邊緣，并且其與手縱軸平行，在橈側遠端此直線與基線相交，此點的體表解剖標志即為尺神經深支發(fā)出部位;大魚際紋與基線的交點為在腕橫韌帶下傳出點正中神經大魚際肌運動支在體表的位置;指尺側緣向掌心的一條延長線為掌淺弓在體表的線。在手術時手術人員需要嚴格按照解剖標志操作，注意應選擇切口偏向尺側[11]。術前、術后鎮(zhèn)痛既可阻斷患者周圍至中樞的慢性麻及痛循環(huán)，又可有效改善患者等因神經損傷及手術創(chuàng)傷的麻木、疼痛等癥狀，并能減輕神經續(xù)發(fā)性損傷、促進其恢復。

本研究顯示，采用切開減壓治療腕管綜合征42例，手功能評分治愈6例，顯效12例，有效20例，無效4例，總有效率為90.5%。42例患者共42只示指術后6個月兩點分辨覺較術前明顯改善，感覺明顯恢復(P=0.O0)。術前VAS評分為(6.5±1.7)分，術后為(1.8±0.6)分，兩組比較有明顯差異(P＜0.01)。因此，采用切開減壓治療是可行的，效果明顯，值得臨床的進一步推廣。

總之.手部感覺異常應引起我們的重視，癥狀一旦出現(xiàn)，電生理檢查應盡早進行。對于癥狀輕、電生理輕度異常者，可采取保守治療，良好效果可在大多數(shù)患者中獲得。對于癥狀重、電生理明顯異常，尤其是顯示有軸索損害的患者，手術治療則應盡早，避免發(fā)生殘疾。

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