周宇 陳曦 劉躍洪 劉樹平 徐巍 謝德 楊靈 汪紅
四肢長管骨骨折是臨床上最為常見的骨折,多為外傷所引起,隨著AO技術(shù)理念的深入,切開復位內(nèi)固定術(shù)已成為治療長管骨骨折的主要方式,在骨折愈合內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的情況也不在少數(shù)[1-4]。我院自2006年5月至2009年10月收治12例四肢長管骨內(nèi)固定術(shù)內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折病例,現(xiàn)分析如下。
1.1 一般資料 本組12例,男8例,女4例,年齡11~35歲,平均年齡27歲,骨折部位及首次內(nèi)固定方式:股骨干骨折4例,其中加壓鋼板3例,帶鎖髓內(nèi)釘1例,肱骨干骨折2例采用普通鋼板,脛骨干骨折3例,其中加壓鋼板2例,帶鎖髓內(nèi)釘1例;尺骨骨折2例為重建鋼板,尺橈骨雙骨折1例為普通鋼板。發(fā)生于原骨折處6例,螺絲釘孔處3例,鋼板邊緣3例。內(nèi)置物取出術(shù)前經(jīng)X線檢查提示骨折均為一期愈合,經(jīng)原手術(shù)切口取出內(nèi)固定,取內(nèi)固定時間為術(shù)后12~50個月,平均16.5個月。再骨折發(fā)生時間為內(nèi)固定取出術(shù)后12 d~6月,平均3月。
1.2 再骨折發(fā)生原因 本組患者均為外力誘因?qū)е略俟钦?。其中行功能鍛煉時發(fā)生3例,輕微碰撞4例,摔傷3例,提拿重物2例。
1.3 治療方案 本組12例中,移位不明顯的1例尺骨骨折采用石膏夾板外固定,3例股骨干骨折、2例脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘植骨內(nèi)固定,其余的采用切開復位,在骨折部位植骨并用加壓鋼板固定。手術(shù)中切除多余骨痂及纖維骨痂、肉芽組織,將硬化骨端盡量咬除,打通閉鎖髓腔。術(shù)后繼續(xù)輔助外固定4~6周,根據(jù)隨訪情況制定功能康復鍛煉方案。
本組再骨折患者經(jīng)術(shù)后18~32個月隨訪,X線檢查提示均有明顯骨痂形成,骨折線消失,獲得良好的骨性愈合。4例股骨干骨折患者術(shù)后行外固定制動4周,臥床休息2個月后行功能鍛煉,6個月后膝關(guān)節(jié)活動良好,伸直0°,屈曲120°。2例肱骨干骨折患者術(shù)后三角巾懸吊1個月后行功能鍛煉,關(guān)節(jié)活動良好。3例脛骨骨折患者術(shù)后3個月骨折一期愈合,膝、踝關(guān)節(jié)活動良好;1例尺骨骨折及1例尺橈骨雙骨折術(shù)后3個月骨折一期愈合,前臂活動功能良好。
四肢長管骨是人體最為常見的骨折,多為暴力性外傷所引起,目前治療長管骨骨折以切開復位內(nèi)固定為主。但內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折的情況也多有發(fā)生,分析其原因和以下幾方面有關(guān)。
3.1 內(nèi)固定取出時間 按鋼板固定的生物力學研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者,應盡快地去除骨折固定器械,允許日?;顒赢a(chǎn)生的應力經(jīng)過骨骼,并刺激再塑形[5]。臨床骨科醫(yī)師通常以患者術(shù)后復查X線片作為骨折愈合情況的判斷,在達到骨折臨床愈合后就可以取出內(nèi)置物。雖然此時骨折線完全消失,骨痂生長,但是由于內(nèi)置物對骨折端血供的影響,骨折愈合時間可能延長,骨的愈合并沒有達到正常水平,同時由于內(nèi)置物取出后的骨質(zhì)缺損,一旦有外力因素即可再次引發(fā)骨折。并且由于患者術(shù)后制動等因素,導致患肢活動減少,肌力出現(xiàn)不平衡,也是造成再骨折的重要原因[6]。AO學會建議內(nèi)固定物一般于1~2年取出[7]。王亦璁[8]認為,鋼板不應在18個月前取出,否則有發(fā)生再骨折的危險。本組12例均是在術(shù)后1年后取出內(nèi)置物而發(fā)生再骨折,其中1年后取出為11歲兒童,平均取出內(nèi)置時間為15月,因此發(fā)生再骨折的危險性增加。
3.2 生物力學和組織學影響 骨折內(nèi)固定術(shù)后由于鋼板的存在,對骨產(chǎn)生應力遮擋作用,使生理負荷不能通過鋼板固定部位的骨質(zhì),減少了對該部位骨質(zhì)的生理刺激,在鋼板兩端產(chǎn)生了應力集中。原鋼板下骨質(zhì)薄,而除鋼板固定面外的其他三面骨質(zhì)厚且堅硬,使骨干的力線出現(xiàn)偏軸現(xiàn)象,鋼板兩端的應力集中更加明顯,形成了一個外力的支點效應。同時由于鉆孔處骨的強度明顯減低,末位螺釘處缺乏鋼板的保護作用,因而在輕度暴力作用下就可能發(fā)生鋼板邊緣經(jīng)螺孔的再骨折[9,10]。AO學會推薦使用足夠長的鋼板,并且鋼板末位螺釘應僅穿透一側(cè)皮質(zhì),此項技術(shù)可緩解該處的應力集中[7]。手術(shù)時需剝離骨膜,但骨膜的完整性對保護骨折的穩(wěn)定性極為重要,同時也有利于膜內(nèi)成骨。對骨膜的廣泛剝離會造成骨膜缺損、壞死,可加重骨折端缺血,影響骨折愈合。同時鋼板的加壓作用造成鋼板下面骨皮質(zhì)減少,局部骨質(zhì)疏松、骨強度下降,內(nèi)置物取出后很容易發(fā)生再骨折[6,11]。陳永強[12]等通過對骨組織學的研究發(fā)現(xiàn)堅強接骨板內(nèi)固定術(shù)后導致固定段骨內(nèi)膠原纖維排列紊亂和結(jié)構(gòu)破壞,使骨強度減弱,抗壓能力下降,易斷裂。
3.3 預防再骨折發(fā)生的措施 根據(jù)以上因素,我們認為預防再骨折的發(fā)生應從以下幾點進行:①初次手術(shù)方式的選擇:長管骨骨折初次行手術(shù)治療時,手術(shù)操作應輕柔,避免過度剝離骨膜,盡量減少骨骼組織血供的破壞。鋼板以鎖定鋼板、有限接觸鋼板為主,盡量行閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。對骨折進行堅強內(nèi)固定,選用合理的內(nèi)固定器材,并對較大骨缺損的患者進行植骨。②嚴格把握內(nèi)固定取出時間:根據(jù)患者術(shù)后恢復情況及術(shù)前術(shù)后X線復查結(jié)果確定骨折是否已完全骨性愈合,評估再骨折風險。由于在普通X線片鋼板的遮擋,對骨折線的判斷缺乏一定的準確性,因此必要時應行CT掃描及三維重建檢查。大部分骨折內(nèi)固定術(shù)后患者可以于1~2年內(nèi)取出,老年患者和不引起臨床癥狀和影響肢體功能的上肢骨折內(nèi)固定可以終生不取,兒童的上肢骨折也應于術(shù)后1年左右取出[13]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)骨折端愈合不良,應用取內(nèi)固定術(shù)后避免外傷及重體力活動3~6月。③再次手術(shù)方式及內(nèi)置物的選擇:再次內(nèi)固定要求長于原內(nèi)固定物,交鎖髓內(nèi)釘是再次內(nèi)固定的首選方法,并且為了減少應力集中,盡量選取全長髓內(nèi)釘。若使用鋼板再次固定,螺釘位置需安放于原骨折與現(xiàn)骨折區(qū)間以外的區(qū)域,防止新的應力集中點出現(xiàn)在可能已有骨質(zhì)疏松的部位[14]。④內(nèi)固定取出術(shù)后對患者的再教育:由于大多數(shù)再骨折發(fā)生于術(shù)后3個月以內(nèi)[15],因此必須告知患者內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折的風險性和注意事項,指導其進行早期合理的功能鍛煉,定期進行X線復查,以便確定完全恢復正常的負重和活動的時間。⑤合理的康復鍛煉:指導患者早期正確的功能鍛煉方法,改善骨折血循環(huán)情況,但不允許無限制的活動,更要避免強烈運動,禁止負重下蹲、起立、提拿重物等,防止再骨折的發(fā)生。趙定麟等[16]認為,為預防再骨折,應在拆除鋼板術(shù)后用石膏制動3~6周,個別病例需時間更長。⑦針對老年患者應進行骨質(zhì)疏松癥的預防性治療。
綜上,我們認為,本組病例出現(xiàn)再骨折的主要原因與手術(shù)時機的把握,內(nèi)固定術(shù)后局部的骨壞死、骨質(zhì)疏松、內(nèi)置物的應力遮擋等因素有關(guān)。因此,初次手術(shù)的堅強內(nèi)固定,把握準確的內(nèi)固定取出時機,適當?shù)墓δ芸祻湾憻?,加強防范再骨折的保護性意識是防止再骨折的關(guān)鍵。
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