現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR指南的推薦方案

張?zhí)炱?張濤 葛再吉 梁延成 馮淑華 丁新 王麗娟 莫玉玲 張振宇

中國(guó)醫(yī)生張?zhí)炱浇淌?982年舉世首創(chuàng)應(yīng)用不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓復(fù)蘇法--徒手胸外肺心同步按壓復(fù)蘇法External Cardiopulmonary Compression Resuscitation(ECPC)應(yīng)用全手掌、中慢頻60～80次/min，深幅4～6 cm，急救首例心性猝死成功。這是人類(lèi)第一次認(rèn)識(shí)到胸外按壓的本身操作得當(dāng)能實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣，也是舉世第一次把徒手高頻人工通氣法成功的應(yīng)用于CPR。1990年報(bào)道于《吉林醫(yī)學(xué)》，1991年應(yīng)用ECPC不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓持續(xù)49 min使一例冠心病猝死復(fù)活，揭示了ECPC有效的人工循環(huán)及兼有良好的肺通氣。

1 胸外心(肺)按壓復(fù)蘇法簡(jiǎn)介

操作方法:患者仰臥硬板床上，頭偏一側(cè)后仰，高流量給氧，以全手掌(指)按壓胸骨中下段，壓幅4～6 cm，壓頻50～80次/min，以60～70次/min為佳。按壓初幅稍淺、漸加深，以增加肋骨的彈性。對(duì)老弱小可適當(dāng)減小壓幅，忌暴力沖擊按壓。間歇期充分放松，手不離胸壁，放松后微停頓。應(yīng)連續(xù)按壓盡力減少中斷，按壓初6～12 min盡可能不做氣管插管，心內(nèi)注射，多次聽(tīng)診心音等。密切觀察人工通氣及循環(huán)效果。隨壓胸喉有呼氣聲，氣流吹動(dòng)口前紙片，肺有呼吸音，膚色紅轉(zhuǎn)，昏迷變淺，瞳孔回縮，殘喘增強(qiáng)，血氧飽和度轉(zhuǎn)佳達(dá)90～98%，是通氣血流良好的標(biāo)志，應(yīng)力爭(zhēng)在3 min內(nèi)配合電除顫。

臨床應(yīng)用:1982～2007年在心臟驟停1～5 min內(nèi)復(fù)蘇心性猝死115例，復(fù)跳率40%(46/115)。出院存活率28.7%(33/115)。5例持續(xù)壓胸＞15 min，1例描連續(xù)室顫心電圖14.4 m/9.6 min，1例室顫單獨(dú)連續(xù)壓胸49 min存活(未做電除顫)。近10年65例配合電除顫。存活率41.5%(27/65)。存活患者17例描記到室顫心電圖(可見(jiàn)心電按壓波)，壓頻為50～80/min，以60～70次/min居多，僅一例按壓15 min存活患者后遺單上肢無(wú)力，不全失語(yǔ)，余無(wú)副損傷。鑒于《國(guó)際CPR指南》將壓頻訂為＞100次/min，張氏ECPC現(xiàn)修訂為80(60～80)次/min。

繼2005年《指南》之后2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)［1］和歐州復(fù)蘇理事會(huì)(ERC)［2］提出加深壓幅至少為5 cm，《ERC指南》提出上限不超6 cm，支持張氏加深壓幅為4～6 cm的觀點(diǎn)。

2 回顧徒手胸外按壓CPR史

1960年Kouwenhoven首創(chuàng)胸外心臟按壓復(fù)蘇法以掌根部、壓幅3～4(5)cm，壓頻60～80次/min，相繼配合“口對(duì)口”通氣成了不可動(dòng)搖的圣典。

1976年董承瑯《實(shí)用心臟病學(xué)》記載:心臟按壓本身不能實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣;全手掌按壓易致肋骨骨折［3］。

1974年有人測(cè)試傳統(tǒng)快速心臟按壓＞100次/min潮氣量為125 ml，小于無(wú)效腔150 ml，不能實(shí)現(xiàn)有效肺通氣。2003年王立祥等報(bào)道徒手胸外按壓法，結(jié)論:肺通氣潮氣量小于無(wú)效腔，不能實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣。張氏于1990～92年測(cè)試4例猝死患者 ECPC 潮氣量為 275 ～ 400 ml(均值 350 ml)［4，5，6，7］，這一數(shù)據(jù)為ECPC良好的肺通氣提供了可靠的證據(jù)。他測(cè)算ECPC每分肺泡通氣量Mv為(潮氣量350 ml一無(wú)效腔150 ml)×壓頻60次/min=12L，大于正常每分肺泡通氣量的4.2L的2倍，其肺換氣指數(shù)LAI=按壓時(shí)肺通氣比率×按壓血流比率。ECPC的LAI=12 L/4.2 L×50%=2.86×1/2=1.43(＞1.0)可實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣。筆者研創(chuàng)的肺換氣指數(shù)LAI正常人靜息時(shí)為 4.2 L/4.2 L × 5.0 L/5.0 L=1.0［8，9，10］此指數(shù)在胸外心(肺)按壓時(shí)應(yīng)大于0.8～1.0，經(jīng)觀測(cè)在胸外按壓每分肺泡通氣量小于每分靜息肺泡通氣量正常值的3倍時(shí)，這一指數(shù)可近似的反應(yīng)肺換氣效果。據(jù)此公式測(cè)算頻率為100次/min的標(biāo)準(zhǔn)CPR本身每分肺泡通氣量MV為(潮氣量200 ml-無(wú)效腔150 ml)×頻率100次/min=5 L，通氣不足，其肺通氣比為5L/4.2L，其血流比為50%，則LAI=5 L/4.2 L×1/2=0.59(＜0.8)說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓ECC頻率為100次/min，不加口對(duì)口肺通氣換氣不良。ECPC與不加“口對(duì)口”80次/min的標(biāo)準(zhǔn)CPR(實(shí)際是淺幅ECPC)的肺通氣效果明顯優(yōu)于100次/min，可實(shí)現(xiàn)較良好的肺通氣換氣。而ECC標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓壓頻100次/min，如＞12 min長(zhǎng)時(shí)按壓，不加口對(duì)口則難以實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣換氣。1995～1999年觀測(cè)4例心性猝死行ECPC使血氧飽和度上升達(dá)90～98%。

張氏94～99年多次撰文指出［5，7］ECPC的優(yōu)點(diǎn)為更簡(jiǎn)便易行，無(wú)交叉感染的心里壓力，旁觀者樂(lè)于采用，吸入氧氣含量高(21%)，并可同時(shí)吸氧。無(wú)吹氣過(guò)多致腹脹，嘔吐影響通氣的弊病，不會(huì)因一次吹入肺氣體過(guò)多壓迫低流量肺泡壁血管使血流更趨緩慢減少，造成肺通氣/血流比率失衡而影響肺換氣。不加“口對(duì)口”，連續(xù)按壓不中斷心肺血流，可提高心博出量，其通氣效果可與口對(duì)口CPR相比美。張氏在復(fù)蘇領(lǐng)域首次提出應(yīng)用生理學(xué)上公式通氣/血流比率，每分肺泡通氣量的測(cè)算評(píng)估心肺復(fù)蘇的通氣效果，94年報(bào)道于《醫(yī)藥保健研究新趨勢(shì)》，并指出心臟按壓的主要機(jī)理是心泵機(jī)制。明確闡明胸外按壓必須按壓胸骨中下段直接擠壓胸骨后的心臟。1980年Rudicoff提出胸泵學(xué)說(shuō)，后經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)全面否定了心泵機(jī)制。有人開(kāi)始探索不去擠壓胸骨，均衡地?cái)D壓胸廓或其他部位的復(fù)蘇法。在張氏的呼吁影響下這一心泵機(jī)制為主導(dǎo)的觀念近年已得到了醫(yī)界的默認(rèn)。張氏著重闡明了胸外心(肺)按壓的通氣泵作用，向世人首先報(bào)道胸外按壓ECPC的潮氣量可達(dá)350 ml。他還提出了心臟按壓的輔助機(jī)制為肺通泵機(jī)制、胸泵機(jī)制、電興奮機(jī)制、氣體彌散機(jī)制、推動(dòng)冠脈循環(huán)機(jī)制。94年他觀測(cè)人屏氣后做腹式呼吸動(dòng)作可延長(zhǎng)屏息時(shí)間。指出胸外心(肺)按壓初期無(wú)效腔氣體沵散入肺泡，肺泡中心含氧高的氣體逸近周邊有利于肺換氣的氣體沵散機(jī)制［5］。并指出按壓刺激距心表較近的竇房結(jié)(電興奮機(jī)制)，及胸壁擠壓冠脈(推動(dòng)冠脈循環(huán)機(jī)制)［5，7，8］。并指出口對(duì)口通氣一次吹入氣體量過(guò)高導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，壓迫泡壁血管使按壓時(shí)低流量的肺泡壁受壓，造成肺通氣/血流比率失衡，不利于氣體交換。1994年在《醫(yī)藥保健研究新趨勢(shì)》中他首先提出口對(duì)口通氣以每次800～1000 ml為宜［5］，2000年《國(guó)際復(fù)蘇指南》支持了張氏這一觀點(diǎn)，把每次吹氣量定為700～1000 ml。連同“全手掌按壓”“深幅4～6 cm”的觀點(diǎn)至今國(guó)外學(xué)者尚不知《指南》中這三個(gè)觀點(diǎn)是中國(guó)專(zhuān)家張氏于1990～1994早年舉世最先提出的。

2001年張氏自創(chuàng)血攜氧換氣指數(shù)LAI報(bào)道于《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》，與每分肺泡通氣量，通氣/血流比率三個(gè)公式來(lái)評(píng)估單獨(dú)胸外心(肺)按壓CPR通氣換氣效果，為CPR奠定了評(píng)估療效換算的理論基礎(chǔ)。2003年《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》登載王麗娟等徒手胸外心臟按壓復(fù)蘇的進(jìn)展一文稱(chēng)ECPC為張氏ECPC［9］。指出近年張?zhí)炱教岢霭研姆螐?fù)蘇劃分為三個(gè)階段［9］，第一階段(1960-1980)為傳統(tǒng)胸外心臟按壓(T-CPR)加口對(duì)口通氣，提出心泵機(jī)制。第二階段(1980～1990年)為標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓(S-CPR、ECC)加口對(duì)口通氣，以掌根部按壓胸骨中下段，壓幅3.8～5.0 cm，壓頻為80-100次/min。強(qiáng)調(diào)早期配合電除顫，全面否定了心泵機(jī)制，推薦胸泵機(jī)制。第三階段(1990后)為標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓與張氏ECPC相結(jié)合。張氏ECPC不加口對(duì)口通氣單獨(dú)胸外心(肺)按壓，以全手掌(指)，壓幅為4～6 cm，壓頻50～70(80)次/min(以60～70次/min通氣為佳)具較良好的肺通氣。張氏指出胸外按壓的主要機(jī)制為心泵機(jī)制，重振心泵學(xué)說(shuō)，舉世首先提出胸外按壓適宜可獲得較良好的肺通氣。

張氏ECPC是舉世首創(chuàng)的徒手高頻人工通氣法，也是舉世首先研創(chuàng)成功的不加口對(duì)口通氣單獨(dú)胸外按壓能實(shí)現(xiàn)有效肺通氣的CPR。為人類(lèi)提高急救復(fù)蘇心性猝死的存活率做出了卓越貢獻(xiàn)。張氏ECPC先后在《醫(yī)藥保健研究新趨勢(shì)》《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)》［11］《中華綜合醫(yī)藥衛(wèi)生研究》［12］《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》《美國(guó)中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》［13］等文獻(xiàn)刊載相關(guān)論文26篇。1996～2010年《吉林衛(wèi)生報(bào)》《松原日?qǐng)?bào)》《松花江雜志》《松原廣播電視報(bào)》等先后發(fā)表9篇關(guān)于贊頌ECPC的報(bào)道，1998年《吉林衛(wèi)生報(bào)》以題為“國(guó)內(nèi)首創(chuàng)胸外肺心同步按壓復(fù)蘇法再獲成功-急性心梗急死15 min被救活”稱(chēng)張氏ECPC為不采用口對(duì)口呼吸的最佳新復(fù)蘇法。松原電視臺(tái)先后兩次錄像，多次播放頌揚(yáng)這一永載醫(yī)史的新CPR(ECPC)。

3 推薦修訂《指南》不加“口對(duì)口”、壓頻采用80次/min

張氏ECPC提出CPR新理念:減少口對(duì)口每次通氣量為800～1000 ml;全手掌按壓;深幅4～6 cm的觀點(diǎn)已得到了《國(guó)際CPR指南》和ERC《歐州指南》的認(rèn)同;不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓的觀點(diǎn)《指南》已向之靠攏，認(rèn)識(shí)到口對(duì)口貽誤按壓，提出現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇如不愿加口對(duì)口可單獨(dú)胸外按壓，并決定減少口對(duì)口通氣，由15:2減到按壓/通氣比為30∶2。目前張氏與《指南》的分歧在于按壓頻率［14］。2005《指南》后2011定壓頻為＞100次/min，近期ERC《歐洲CPR指南》提出壓頻為100～120次/min，認(rèn)為心率快將會(huì)增大心臟博出量，但張氏持有不同的看法:分心搏出量/min=每跳搏出量×頻率。心臟驟停時(shí)表面上看100次/min的頻率＞80次/min，似搏出量較大。而胸外按壓的心搏出量主要取決于壓幅深度與舒張期(即按壓松馳期)時(shí)限。壓頻80次/min時(shí)每壓相對(duì)時(shí)限略長(zhǎng)為0.75 s/2，壓幅相對(duì)較深。其松弛期時(shí)限相對(duì)較長(zhǎng)，心腔彈性回縮的舒張過(guò)程較為良好，回心血量相對(duì)較多，使每分心搏出量較多，彌補(bǔ)了頻率的不足［15，16］。在臨床實(shí)踐中，頻率大于100次/min的正常人心功并不優(yōu)于80次/min。心動(dòng)過(guò)速的患者心電易出現(xiàn)缺血性ST-T改變，心率恢復(fù)正常時(shí)消失。提示心率過(guò)快反不利于心搏血功能。筆者認(rèn)為壓頻過(guò)快時(shí)，由于每壓時(shí)限縮短，想要保持較深的壓幅，慌亂中易出現(xiàn)沖擊按壓的弊病，較易導(dǎo)致副損傷。壓頻為80次/min，每次按壓/松弛比為0.75 s/2/0.75 s/2，壓頻為100次/min時(shí)每次按壓/松弛比約為0.225 s/0.375 s(松馳期主要靠胸廓彈性回縮)如每次按壓時(shí)限過(guò)長(zhǎng)，勢(shì)必造成松弛時(shí)間不足，影響胸廓彈性回縮，減少了回心血量。明顯減少了每次按壓時(shí)間，用0.225 s短促的時(shí)值想達(dá)到5～6 cm深幅按壓，成了一句空話，勢(shì)必造成手忙腳亂的淺幅快速按壓。筆者見(jiàn)到某些自負(fù)不聽(tīng)指導(dǎo)的青年專(zhuān)家＞100次/min的快速?zèng)_擊壓胸，1例患者肋骨骨折。實(shí)際他們多數(shù)用的是淺幅快頻按壓＞100次/min，潮氣量＜150 ml，心每次搏出量低，難以推動(dòng)血流，鮮有復(fù)蘇成功。可見(jiàn)權(quán)衡通氣與血流，單獨(dú)胸外心(肺)按壓的CPR，壓頻為80次/min時(shí)肺通氣效果明顯優(yōu)于100次/min;而兩者人工循環(huán)效果相仿或 80次/min略?xún)?yōu)于 100～120次/min［17，18］。兼顧通氣與血流，筆者認(rèn)為修訂后的新《指南》單獨(dú)胸外心(肺)按壓以全手掌，深幅4～6 cm，壓頻應(yīng)訂為80次/min較為適宜。

在張氏ECPC的啟迪下2000年第一次見(jiàn)到Dr.hallstrom在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道不加“口對(duì)口與加口對(duì)口胸外按壓對(duì)比研究”一文。Dr.Hallstrom不加口對(duì)口單獨(dú)行胸外按壓CPR觀察研究院前及院內(nèi)心性猝死1040例加口對(duì)口與不加口對(duì)口復(fù)蘇對(duì)比研究［19］兩法存活率相仿。由于旁觀者不樂(lè)于采用口對(duì)口復(fù)蘇，他推薦現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇旁觀者采用頻率為100次/min單獨(dú)胸外按壓CPR。本文對(duì)胸外按壓本身兼有較良好的肺通氣尚缺乏明確認(rèn)識(shí)。由于這一報(bào)道出自國(guó)外名家，對(duì)舉世推廣不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR起到了巨大作用。近年國(guó)際復(fù)蘇默默向ECPC靠攏，2000年《國(guó)際復(fù)蘇指南》提出改掌根部為全手掌按壓［20，21］并同意一次口對(duì)口吹氣量減為700～1000 ml為宜的觀點(diǎn)，2005年《指南》提出吹氣時(shí)間縮短;把按壓/通氣比 15∶2 改成 30∶2［20］，開(kāi)始認(rèn)識(shí)到口對(duì)口通氣影響持續(xù)胸外按壓。不利于連續(xù)推動(dòng)血流。2007年世界名刊《循環(huán)雜志》Circulation先后發(fā)表了Ewy教授等、Iwami教授等、Bohm教授等三篇名家研究報(bào)告及SOS-KANTO等在Lancet單獨(dú)胸外按壓CPR觀察研究［22］報(bào)告。通過(guò)大綜病例觀察均推薦不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR應(yīng)用于院外現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。呼吁盡快修改現(xiàn)行《心肺復(fù)蘇指南》。2008年1月1日我國(guó)醫(yī)師報(bào)以一個(gè)版面報(bào)道了世界復(fù)蘇名家的三項(xiàng)研究報(bào)告，呼吁現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇應(yīng)用單獨(dú)胸外按壓CPR。美國(guó)亞立桑那州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟，中心主任EWY教授以修改指南正當(dāng)時(shí)為題闡明:我們已經(jīng)確定復(fù)蘇的關(guān)鍵在于良好的灌注壓和血流，而這取決于胸外按壓的質(zhì)量，頻率以及連續(xù)性，他只字沒(méi)提按壓本身兼有肺通氣。在醫(yī)師報(bào)的同一版面并登載了國(guó)內(nèi)急救權(quán)威人士沈洪教授的點(diǎn)評(píng)，他說(shuō):“心肺復(fù)蘇時(shí)人工呼吸是否必要”眼下已成為復(fù)蘇領(lǐng)域的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)，問(wèn)題始于口對(duì)口人工呼吸難于被所有救助者接受。心臟驟停時(shí)已經(jīng)有氧化血紅蛋白仍可短時(shí)間內(nèi)給組織供氧……也有研究認(rèn)為，僅胸外按壓即可產(chǎn)生350 ml左右的潮氣量，且心臟停博時(shí)經(jīng)肺血流明顯減少，故接近正常肺通氣已經(jīng)足以供用［23-25］。良好的胸外按壓可產(chǎn)生350 ml的潮氣量，這一數(shù)據(jù)是張氏早在1990～1992年試驗(yàn)觀測(cè)所得，它是舉世最早研測(cè)報(bào)道的胸外按壓本身兼有良好肺通氣的佐證。沈洪教授似支持張氏胸外心(肺)按壓具有較良好的肺通氣的觀點(diǎn)。希望他能進(jìn)一步關(guān)注國(guó)內(nèi)對(duì)不加“口對(duì)口”單獨(dú)胸外按壓CPR的研究。不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR的壓頻為100次/min，由于肺通氣效果不良，難以實(shí)現(xiàn)有效的肺通氣?？梢?jiàn)，不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR的壓頻大于80次/min不適于大于12 min的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇急救。應(yīng)用時(shí)仍必須加用口對(duì)口通氣。

心臟病在人類(lèi)死亡中居首位，心性猝死約占心臟病死亡的1/3，并且約2/3在發(fā)病1 h內(nèi)死于院外［26］，且口對(duì)口呼吸復(fù)蘇人們不樂(lè)于采用，可見(jiàn)研究單獨(dú)胸外心(肺)按壓復(fù)蘇法對(duì)降低心性猝死及人類(lèi)病死率具有深遠(yuǎn)現(xiàn)實(shí)意義。

1982年張氏研創(chuàng)不加口對(duì)口通氣CPR(ECPC)急救首例心性猝死復(fù)活，這是人類(lèi)復(fù)蘇史上第一次應(yīng)用不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR的成功。也是人類(lèi)第一次把仰臥正壓胸徒手高頻人工通氣法應(yīng)用于CPR的新構(gòu)想的成功。不加口對(duì)口單獨(dú)胸外按壓CPR(張氏ECPC)為現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇樹(shù)立了新的里程碑，應(yīng)視為是人類(lèi)復(fù)蘇史上的一次巨大變革和創(chuàng)舉。

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