應用皮膚擴張器治療29例頸部瘢痕的護理體會

張媛 毋磊 孟寶璽 趙麗

皮膚軟組織擴張術是將皮膚擴張器置人正常皮膚下，然后通過注射壺向擴張器內注射液體，用以增加擴張器容量，使其對表面皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過擴張機制對局部的作用，使組織和表皮細胞分裂增殖及細胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，通過增加的皮膚面積進行組織修復的一種方法[1]。與傳統(tǒng)的瘢痕切除植皮相比，皮膚軟組織擴張術具有明顯的優(yōu)勢。其修復瘢痕后，皮膚的色澤、質地、厚薄以及外觀與受區(qū)相似，并且不增加新的供區(qū)瘢痕，是修復頸部瘢痕較理想的手術方法，近年來在臨床廣泛開展。但由于擴張器周期長，術中和術后的并發(fā)癥也非常常見，本院自2008年以來應用皮膚軟組織擴張器修復頸部燒傷后瘢痕29例，通過我們精心的護理，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，所有患者均達到了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男10例，女19例，年齡10～56歲，平均26歲，均為頸部瘢痕畸形影響外貌和功能。

1.2 方法 ①擴張器選擇:根據(jù)瘢痕的面積及二期手術皮瓣設計方案選擇合適形狀和型號的擴張器。②手術方法:手術分兩期進行。第1期:埋置擴張器。在瘢痕的外圍選擇合適的供區(qū)，切口方向與擴張囊平行或垂直，在頸闊肌深層分離腔隙，放置擴張囊，皮下埋置注射壺，縫合切口，擴展器內即時注水20～30 ml不等。為防止血腫，分離腔隙內放置負壓吸引管，兩天后拔除。拆線后即開始間斷注水擴張，擴張時間6～9周。第2期:當擴張量達到要求時，將擴張的皮膚設計形成推進或旋轉皮瓣覆蓋切除瘢痕后的缺損區(qū)[2]。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 頭頸部瘢痕患者因其容貌損害，患者長期承受巨大的心理壓力，造成內心自卑感。對手術改善其外貌和功能具有強烈的要求，寄希望通過手術能讓他們恢復容貌，但同時又對手術存有疑慮，擔心手術達不到預期效果，對醫(yī)護人員依賴性強。我們根據(jù)患者不同的理解能力和知識水平，利用不同的方法給予必要的解釋，使患者了解手術方法、術后恢復情況、注意事項及可能出現(xiàn)的問題等，使患者能正確認識疾病和手術效果。使患者明確手術能夠改善外觀和功能，但不可能完全解決瘢痕復發(fā)問題，以取得患者及家屬的理解與配合。由于手術分兩期完成，時間較長，注水期的疼痛，擴張部位隆起，影響外觀、經(jīng)濟負擔較重等問題預先告知患者和家屬，取得他們的理解和支持。注意與患者及家屬進行充分的溝通、交流，評估患者的心理健康狀況，根據(jù)患者的心理特征給予針對性的心理行為干預及松弛療法，尤其是心理期望值較高的患者，應特別注意術前的心理溝通，必要時讓手術成功患者現(xiàn)身說法，增強其信心，使其身心處于最佳狀態(tài)和主動配合治療。

2.1.2 皮膚護理 手術前根據(jù)手術部位，做好術野范圍內的皮膚清潔及備皮工作，尤其注意瘢痕及隱蔽處的皮膚污垢，減少傷口感染的機會，提高手術成功率。

2.2 術后護理

2.2.1 傷口滲血情況的觀察 頭頸部血運豐富，出血多，易形成血腫。一旦血腫形成不能及時處理，就會影響傷口愈合，增加傷口感染幾率，最終導致手術失敗，嚴重時可使氣管受壓以致呼吸因難。因此手術后患者要平臥位，進食流質無渣飲食，嚴密觀察引流管出血情況及血壓變化。術后一般負壓引流48～72 h，應注意保持引流管通暢，準確記錄引流量，觀察引流物，防止引流管折疊、受壓、脫落。本組29例患者中有5例術后護理時發(fā)現(xiàn)引流量較多，由我們值班護士發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔內血腫形成，及時行血腫清除并創(chuàng)腔止血，避免了血腫進一步的加重，最終5例患者均擴展成功。

2.2.3 保持傷口清潔 由于頸部傷口容易被患者進食的食物殘渣污染，因此特別注意保持傷口周圍內清潔，做到有污染時及時清理，有效的減少感染發(fā)生幾率，本組29例患者無1例出現(xiàn)傷口感染。

2.2.4 擴張器注水期的護理 傷口拆線后一周開始注水，一般每周2次，每次約擴張器容量的10%，注水時一定要用4號一次性使用靜脈輸液針頭，針頭細損傷小便于操作，因針頭過粗時易引起注射壺滲漏。注水時注意觀察擴張皮膚血運情況，若皮膚顏色發(fā)白，則停止注水，同時注意患者主訴，了解局部疼痛情況。如果疼痛明顯，則停止注水，如注水后疼痛持續(xù)2 h以上伴血液循環(huán)不良，應及時抽出囊內適量液體減壓，并給予適量止痛劑。

3 結果

擴張器共植入29例次，全部擴張器注射壺內置，其中5例出現(xiàn)1期手術時出現(xiàn)血腫，及時清除后正常擴展。4例2期手術時出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，換藥愈合。所有患者均痊愈出院，患者滿意度達百分之百，無一例出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

4 討論

皮膚軟組織擴張技術因其能提供與受區(qū)完全匹配的皮膚軟組織，擴張皮瓣轉移后供區(qū)無后遺畸形和嚴重瘢痕，治療效果好而廣泛的應用于臨床;但由于其皮膚軟組織擴張術需兩次手術和2～3個月甚至更長時間的注液擴張，并發(fā)癥也非常常見，包括感染、出血、擴張器外露等。尤其在頸部手術中，因頸部組織基底軟，組織血運豐富，其并發(fā)癥及失敗率較高，其失敗率據(jù)報道可達25.5%[3]，導致很多醫(yī)患之間的糾紛，對患者和醫(yī)院都造成不必要的損失。而我科通過積極加強患者術前的護理工作，尤其是術前的心理護理，努力使患者能夠正確認識自身疾病、術后效果和手術風險，通過反復告知和心理疏通，患者基本對手術效果和風險有了明確的認識，有效的減少了醫(yī)患矛盾的風險。縱然部分患者術后出現(xiàn)了并發(fā)癥，因術前的有效溝通，可以大大降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。如本組有4例出現(xiàn)皮瓣的部分壞死，因術前已充分溝通告知其有這樣的風險，出現(xiàn)并發(fā)癥后患者能夠理解，雖未完全達到預期效果，但并未出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者最終對治療結果仍表示滿意。另一方面，細心和科學的護理可以有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，本組5例患者1期手術后出現(xiàn)血腫，由護士及時發(fā)現(xiàn)報告處理，及時清除了血腫，從而避免了更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術前良好的心理護理，術后仔細的臨床觀察，對于降低手術風險，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，避免醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)患糾紛起著重要的作用。

[1]王煒.皮膚軟組織擴張術.整形外科學(上).浙江科學技術出版社，1999，9:29.

[2]雷永紅，魯開化，艾玉峰，等.皮膚擴張術臨床應用的經(jīng)驗.中華醫(yī)藥美學美容雜志，2003，9(6):378-379.

[3]王少華，魯開化，郭樹忠.面頸部擴張器外露原因及預防處理.濰坊醫(yī)學院學報，1995(03):209-210.