脊柱損傷患者院前急救與護理

楊麗娟 陳有生 魯玲玲

脊柱創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的0.3% ～1.5%，其中約20%合并有脊髓損傷[1]，現(xiàn)場處理是否得當，將直接影響病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，院前急救與護理過程中，稍不小心，還可給傷員造成無法逆轉(zhuǎn)的“二次損傷”[2]。有效地保護脊柱，對脊柱損傷患者采取及時有效的急救與護理，可有效防止繼發(fā)損傷，對降低致殘率及改善預后具有重大意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，男33例，女14例;年齡21～53歲。受傷方式:高空墜落致傷17例(2例死亡)，交通事故致傷21例(1例死亡)，房屋倒塌3例(死亡1例)，重物壓傷6例。其中頸椎骨折12例，腰椎骨折35例。

1.2 臨床表現(xiàn)7例頸椎骨折患者有頭頸痛，活動受限，需用手扶住頭部，還有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐癥狀，其中有1例患者右側(cè)肢體肌力下降，右上肢Ⅱ級，右下肢Ⅰ級。35例腰椎骨折患者均出現(xiàn)不同程度的腰部局部疼痛，翻身困難，不能站立，感覺腰部軟弱無力，其中19例有一側(cè)肢體乏力。

1.3 院前急救措施 發(fā)現(xiàn)重點病情，以搶救生命為主。先處理危及生命的復合傷，建立靜脈通道，保證呼吸道暢通，脊柱制動，記錄運動感覺評分。懷疑有脊柱損傷的，全部用可透X光的脊柱板進行固定，懷疑頸椎損傷的患者用頸托固定，平穩(wěn)搬運和轉(zhuǎn)送。

1.4 效果 本組47例患者中，出診到達現(xiàn)場時間6～25 min，平均12 min。有4例傷者在救護車到達現(xiàn)場時已經(jīng)死亡，5例傷者經(jīng)現(xiàn)場檢查已發(fā)生癱瘓，38例傷者安全送到醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)有二次損傷和癥狀加重。

2 院前急救與護理

2.1 傷情評估。到達急救現(xiàn)場切勿立刻搬動患者，確認現(xiàn)場環(huán)境安全后，首先進行傷情評估，護理人員立即配合醫(yī)生按程序?qū)樽鞒龀醪脚袛?。由于現(xiàn)場條件所限，無法做相應的輔助檢查，判斷脊柱損傷主要根據(jù)患者癥狀與體征，清醒患者可根據(jù)主訴頸、腰疼痛、以及肢體運動及感覺障礙等進行初步判斷。首先檢查呼吸道是否通暢，呼吸頻率、節(jié)律、血壓、脈搏、意識、肢體感覺運動情況。然后再檢查是否有內(nèi)脊柱、脊髓損傷及其他合并癥，凡懷疑有脊椎、脊髓損傷者一律按脊椎骨折處理。

2.2 清理呼吸道的異物，保持呼吸道暢通。立即采用托下頜法打開氣道，清除呼吸道分泌物、凝血塊，保持通暢，松開衣領(lǐng)，避免氣管受壓。若出現(xiàn)呼吸表淺，頻率減慢，胸悶加重或不能自主呼吸的情況，則提示高位頸脊髓損傷，膈肌麻痹，應盡早氣管插管，用呼吸機維持輔助呼吸。

2.3 正確調(diào)整體位及搬運。最好由三至四名醫(yī)務人員進行配合操作完成體位的調(diào)整。由一名醫(yī)務人員固定頭部并負責發(fā)出指令，其他兩名醫(yī)務人員聽從指令，按“原木滾動”的原則將患者調(diào)整為仰臥位，保證在操作過程中患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向。然后根據(jù)以下步驟進行操作:①上頸托。由一名醫(yī)務人員將一只手的中指放在患者的胸正中央胸骨處，引導另一名醫(yī)務人員將患者的頭部向頭頂方向略做牽引，慢慢轉(zhuǎn)動頭部至正中位置，使患者的頭、頸、胸、腰、腹處在同一軸向。然后對傷者進行初步檢查，確定頸部無傷口后，上頸托固定。②檢查全身受傷情況。由一名醫(yī)務人員始終固定患者頭部，另一名醫(yī)務人員分別檢查頭部、胸部、腹科、骨盆、四肢。③將患者移至脊柱板上。始終由一名醫(yī)務人員負責固定患者頭部，保持患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向，由固定頭部的醫(yī)務人員并發(fā)出翻轉(zhuǎn)患者指令，患者身體成側(cè)臥狀態(tài)時，由一名醫(yī)務人員檢查確定脊柱和背部有無損傷，然可上脊柱板，將患者轉(zhuǎn)回仰臥體位，操作過程中注意三人動作協(xié)調(diào)一致。然后調(diào)整患者位置，上頭部固定器，用約束帶將患者固定在脊柱板上。④搬運患者。4個人站在擔架的4個角上，由醫(yī)生發(fā)出指令后同時抬起患者，平穩(wěn)整體搬運[3]。

2.4 現(xiàn)場急救。脊柱損傷的患者病情一般都比較重，特別是頸椎損傷伴有高位頸髓損傷可致呼吸、心跳抑制，本組病例中2名患者出現(xiàn)呼吸抑制，立即行氣管插管。3名患者合并創(chuàng)傷性休克，給予抗休克治療。對一些開放性損傷出血者，可用壓迫止血，迅速建立2組靜脈通路，妥善固定輸液裝置，防止脫落。應遵醫(yī)囑及時藥物治療。按醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇以脫水、消腫。另外，可根據(jù)情況運用糖皮質(zhì)激素和654-2。

2.5 護理 ①做好心理護理。脊柱脊髓損傷患者大多是青壯年，突各其來意外傷害給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔，故心理護理更顯重要[4]?；颊邥霈F(xiàn)恐懼、焦慮、緊張不安等心理反應，甚至出現(xiàn)輕生念頭，放棄治療。我們要關(guān)心安慰患者，對意識清醒的患者簡要的介紹一下病情及注意事項，消除其緊張情緒，取得患者及家屬信任，使其積極配合搬運。并介紹成功病例，鼓勵其以積極態(tài)度面對人生、勇敢面對現(xiàn)實，積極配合治療，保證安全送達醫(yī)院。②上脊柱板前后，嚴格保持患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向。合并顱腦損傷的患者煩躁不安，按醫(yī)囑應用安定肌肉注射。③加強途中監(jiān)護。密切觀察患者生命體征變化，觀察患者面部表情，清醒患者，詢問有何不適，以了解傷情，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。④途中保持呼吸道通暢，有痰液的及時吸出，使患者保持良好的通氣狀態(tài)，行氣管插管的途中做好相應的護理。

3 討論

3.1 正確的固定和搬運是關(guān)鍵。脊柱損傷患者如果搬運方法不正確，可引發(fā)二次損傷，導致或引發(fā)加重脊髓損傷和壓迫，從而使患者癱瘓甚至死亡。因此，院前急救及護理過程中，正確的搬運法尤為重要。首先，急救中心接到疑似脊柱損傷的患者報警電話時，調(diào)度人員應該先告訴目擊者不能隨意搬動患者。避免目擊者采取盲目、不正確的搬運，可能導致新的意外損傷。其次，急救人員在出診途中還應通過電話與報診者取得聯(lián)系，再次強調(diào)現(xiàn)場人員不能隨意搬動患者，若現(xiàn)場條件惡劣急需搬移患者，應電話指導現(xiàn)場人員正確搬運以免造成新的損傷。救護車到達現(xiàn)場后，院前急救醫(yī)務人員應有高度的責任心，敏銳的觀察力、預見性及一定的分析能力，根據(jù)不同的臨床癥狀迅速作出判斷，首先對危及生命的情況如呼吸心跳驟停、呼吸抑制、休克情況迅速進行相應的搶救處理。然后將患者體位擺放正確、合理固定、最后進行平穩(wěn)安全的轉(zhuǎn)運。

3.2 轉(zhuǎn)運途中病情觀察 密切觀察生命體征的變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、感覺、反射等，尤其是呼吸，注意頻率的改變，是胸式呼吸還是腹式呼吸等，以及時掌握病情的動態(tài)信息[5]，準確判斷受傷部位，還要注意大小便情況。

3.3 加強心理護理。脊柱脊髓損傷患者大多是青壯年，突各其來意外傷害給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔，必然會現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張不安等心理反應，甚至現(xiàn)輕生念頭，放棄治療。我們要關(guān)心安慰清醒的患者和患者家屬，介紹成功病歷，取得患者和家屬的配合，減輕其恐懼心理，增強自信心，積極配合治療，鼓勵其以積極態(tài)度面對人生。保證安全送達醫(yī)院。

3.4 堅持對急診醫(yī)務人員定期進行急救知識培訓?？捎杉本戎行臓款^，組織相應培訓班，提高院前急救人員的急救意識和急救水平，除要加強調(diào)度人員的急救知識技能進行系統(tǒng)培訓外，主要培訓隨車出診的醫(yī)務人員熟練掌握脊柱損傷患者的固定搬運以及其他各項院前急救技能，定期進行急救基礎(chǔ)知識和技術(shù)操作技能的考核和突擊演練，以督促學習，鞏固知識，從而確保院前急救中搶救工作的順利進行。

3.5 作好社會公眾的普及急救培訓工作。由于我國的公眾急救培訓尚處于起步階段，部分公眾人員缺少基本急救醫(yī)學知識，需大力普及急救常識和基本技能培訓[7]，特別是加強特殊人群如警察、教師、公共交通工具司乘人員、物管人員的培訓。指導家屬或現(xiàn)場第一目擊者正確搬運患者，可減少致殘率及死亡率。

[1]周曉峰，司紅苗，226例脊柱外傷院前急救存在問題及對策，臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6(3).

[2]呂愛紅，吳志敏，孟丹丹.脊髓損傷的院前急救護理.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6).

[3]徐曉，周曉宏，何智勇.脊柱板應用于脊柱損傷的院前急救.川北醫(yī)學院學報，2011，26(1).

[4]尹燦麗.淺談脊柱脊髓損傷患者的護理.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，27(27).

[5]李靜.脊髓損傷患者早期急救和護理.哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(4).

[6]周秀華.急救護理學.第1版.北京:科學技術(shù)出版社，2003.

[7]楊麗娟，魯玲玲，糜慶.珠海院前急救醫(yī)務人員服務現(xiàn)狀及對策.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(8).