介入化療栓塞在瘢痕妊娠綜合治療中的價值

王姍姍 魏方萌 孫春濤

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，其發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%［1］，是較罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，常因誤診行人工流產(chǎn)而引起大出血，危及生命。近年來隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢。我們收治10例瘢痕妊娠患者，雙側(cè)子宮動脈造影后灌注化療藥，然后用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞術(shù)后48～72 h內(nèi)行清宮術(shù)，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均經(jīng)超聲檢查、診斷性刮宮及血液性檢查確診為子宮峽部前壁瘢痕處妊娠。年齡28～42歲，平均35.64歲;孕次1～5次，平均2.6次;產(chǎn)次1～2次，平均1.3次，其中4例有兩次剖宮產(chǎn)術(shù)史;7例有人工流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)最多達4次;發(fā)病距末次剖行宮產(chǎn)術(shù)時間為8個月至15年，平均6.2年。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要的臨床癥狀為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血。10例患者入院時血HCG水平為1372～23642 U/L，平均為 4936 U/L，其中血 HCG≥3000 U/L有 7例，占70%。入院時2例因陰道大量流血未立即做婦科檢查。8例婦科檢查子宮增大如孕40～90 d，宮頸管存在，其中5例子宮峽部明顯膨大。超聲檢查提示子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處見無回聲或妊娠囊，胎囊位置與子宮瘢痕關(guān)系密切，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，結(jié)合有剖宮產(chǎn)術(shù)史而確診;不典型的超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段混合回聲包塊，可見豐富血流信號，包塊前壁肌層變薄。

1.3 治療方法 10例患者經(jīng)血液性、超聲檢查、診斷性刮宮診斷為子宮切口瘢痕妊娠，2例急診行子宮動脈灌注及栓塞，8例清宮術(shù)前栓塞治療。局麻下采用Seldinger技術(shù)，在DSA監(jiān)視下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，將4F導管分別超選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈，插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗、扭曲，子宮下段血管增多、紊亂。然后經(jīng)導管分別各灌注MTX50 mg和5-Fu 0.25 g，用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，栓塞后造影顯示子宮動脈及末梢閉塞。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。

2 結(jié)果

10例患者行UEA均獲成功，手術(shù)時間50～90 min，平均(60±6)min，10例患者清宮術(shù)均刮出多少不等組織，術(shù)后病理檢查為絨毛組織，術(shù)中出血量為10～70 ml，平均出血量為30 ml，無1例發(fā)生大出血，全部保留了子宮。術(shù)后每周監(jiān)測血β-HCG的變化，10例患者術(shù)后3周內(nèi)(10～21 d)血β-hCG恢復正常。

3 討論

3.1 子宮瘢痕處妊娠的病因 剖宮產(chǎn)后子宮處妊娠其發(fā)病機制可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關(guān)［1］，亦可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部愈合不良有關(guān)［2］，子宮下段剖宮后瘢痕位于子宮峽部前壁，尤其是術(shù)后子宮切口愈合瘢痕寬大者，易于成為胚胎著床的危險區(qū)［3］。

3.2 臨床特點和診斷 本病臨床表現(xiàn)無特殊性，常見的早期癥狀為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則少量流血，患者大多被診斷為難免流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)而行刮宮術(shù)。由于子宮峽部肌層薄弱瘢痕處結(jié)締組織多，局部蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床后絨毛易植入肌層，此外此處管腔狹窄不利于孕囊發(fā)育，故在妊娠早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，在刮宮術(shù)中或自然流產(chǎn)時絨毛不能完全剝離，且子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，血竇開放不能自行關(guān)閉，因此出血往往不能自止，而引發(fā)術(shù)中、術(shù)后大出血［4］。由于子宮瘢痕妊娠臨床少見，且大多數(shù)臨床醫(yī)生及超聲科醫(yī)生對本病的認識不足，易引起誤診誤治。丁霞［5］等報道首次誤診率高達76%。1997年Godin等［6］提出了其診斷標準：①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)。②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)。③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育。④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。由此可見，由于子宮瘢痕部妊娠具有比較特異的影像學表現(xiàn)，只要對本病有一定的認識，應該說診斷并不困難，因此對剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者應警惕剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，尤其發(fā)生不規(guī)則陰道流血時，應常規(guī)做經(jīng)陰道彩超檢查，注意孕囊著床位置及周圍血流情況。術(shù)前明確診斷對保留子宮和減少術(shù)中、術(shù)后出血有重要意義。

3.3 治療 過去本病常因不能正確診斷而盲目行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)而發(fā)生難以控制的子宮出血、失血性休克，不得不做全子宮或子宮次全切除。隨著臨床醫(yī)生對本病認識的提高，各種保守治療方法也因運而生。以往較多報道的保守治療方法是藥物治療+刮宮術(shù)，此方法僅適用于陰道出血少、一般情況好的患者。朱鴻輝［7］等報道藥物治療過程中，血β-HCG下降較為緩慢，患者仍有隨時發(fā)生陰道大出血及子宮破裂的可能。瘢痕妊娠的治療以排出妊娠物、減少出血量、保留患者生育功能為目標。盲目刮宮會發(fā)生不可控制的大出血，應列為禁忌。子宮動脈栓塞術(shù)是目前首選的行之有效的治療方法。首先可用于止血，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，與以往控制大出血時常用的髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮切除等相比，創(chuàng)傷小且安全有效，同時能夠保留生育功能。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)栓塞了雙側(cè)大部分子宮螺旋動脈末梢，阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應，同時使子宮動脈血壓明顯降低，血流緩慢有利于血栓形成。子宮動脈栓塞后24 h行透視下刮宮術(shù)，明顯減少了術(shù)中出血量。本院10例患者均先行雙側(cè)子宮動脈栓塞后再行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量平均為30 ml，大大減少了刮宮術(shù)術(shù)中的出血量。子宮動脈栓塞術(shù)快速、安全可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞。且我們選擇短期栓塞劑-明膠海綿顆粒進行栓塞，2～3周后明膠海綿顆?？杀蝗芙馕?，子宮動脈再通，可保留子宮，保留患者的生育能力。

3.4 護理 對于該類患者的護理特別強調(diào)術(shù)前術(shù)后的細致觀察及術(shù)中的搶救配合。首先是心理護理及健康教育，應按照婦產(chǎn)科介入手術(shù)患者健康教育標準計劃施行教育，并依照個體的不同情況而決定。其次是病情觀察，重點做到生命體征的監(jiān)測和疼痛的觀察護理。密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸變化，注意神志、皮膚黏膜顏色、周圍循環(huán)、尿量的改變，觀察并記錄陰道出血量，如患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，脈搏加快＞100次/min，血壓下降，尿量少等休克的表現(xiàn)，需立即通知醫(yī)生并進行搶救，此時應采取去枕平臥位，迅速建立雙靜脈通道補液、輸血、吸氧等措施積極抗休克，并作好術(shù)前準備工作。當患者腹痛突然呈撕裂樣、伴有腹膜刺激征及肛門墜脹感時，應警惕妊娠囊破裂或流產(chǎn)發(fā)生［8］。術(shù)前一般準備 同介入護理常規(guī)。必要時完成與疾病相關(guān)的檢查如血、尿HCG等。介入治療前留置導尿管，可避免術(shù)中因膀胱充盈影響栓塞效果。

術(shù)中護理應給予患者心理支持，嚴密觀察病情，心電監(jiān)護，觀察神志、尿量、出血量，有無過敏反應等，正確配置藥物及抗生素，事前備好搶救藥物和器械。術(shù)后護理包括監(jiān)測患者生命體征，穿刺點有無滲血，下肢血循環(huán)，疼痛，陰道出血量，尿液等。介入術(shù)后應加強觀察陰道流血情況，腹痛應排除內(nèi)出血的可能性。護士還應指導患者每2～3天準確留取尿液檢測HCG，直至逐漸下降恢復正常。按醫(yī)囑給予抗生素，補充營養(yǎng)，提高抵抗力。保持外陰清潔，每日碘伏溶液擦洗兩次，勤換衛(wèi)生墊，預防感染。尤其是子宮瘢痕還需要行搔刮者，防止逆行感染的措施更重要。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕妊娠的病例會逐漸增加。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)的綜合治療是治療本病安全有效的方法，能有效降低瘢痕妊娠的出血量，可作為瘢痕妊娠治療的首選治療方法。

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