人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折

邢志遠(yuǎn)

人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折

邢志遠(yuǎn)

目的探討人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折的療效及其適應(yīng)證。方法2009年4月至2012年3月，作者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折和股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折34例，股骨頸骨折5例，均為頭下型，股骨粗隆間骨折根據(jù)改良Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，應(yīng)用人工股骨頭置換或全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，男21例，女13例；年齡65歲～88歲，平均(65.3±5.7)歲。結(jié)果34例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(68.2±3.8)min，平均出血量(182.4±6.7)ml。 34例患者均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月至36個(gè)月，平均(20.7±4.8)個(gè)月，期間X線顯示關(guān)節(jié)假體位置滿意，患者髖關(guān)節(jié)功能得到不同程度恢復(fù)，無(wú)深靜脈血栓發(fā)生，1例術(shù)后并發(fā)泌尿系感染，1例術(shù)后11個(gè)月因腦出血死亡。髖關(guān)節(jié)功能參照harris評(píng)分在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前均為差，術(shù)后優(yōu)9例 良19 可6例 差1例 優(yōu)良率占82.4%，評(píng)分由術(shù)前平均42.3分增加至術(shù)后平均89.6分。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換是治療老年人髖部骨折的有效方法，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床效果滿意，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

人工關(guān)節(jié)置換；髖部骨折；老年

髖部骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，多為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，患者多有內(nèi)科合并癥，如冠心病、高血壓、糖尿病和腦血管疾病等，同時(shí)老年患者機(jī)體功能衰退，抵抗能力低下，如果長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)使身體狀況更加惡化。對(duì)于髖部骨折的老年患者而言，治療的首要目標(biāo)是消除疼痛，早期活動(dòng)，減少臥床所致的各種并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，降低病死率[1]。 Davirson報(bào)道一組老年患者髖部骨折經(jīng)非手術(shù)治療后1年病死率為26%[2]，1966年Horowitz報(bào)道骨牽引的病死率為34.7%，而手術(shù)治療為17.5%[2]。早期手術(shù)治療可以使患者早期開(kāi)展功能鍛煉，大大降低長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，并能顯著降低死亡率。2009年4月至2012年3月我院采用人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折34例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共34例，男 21例，女13例,年齡65～88歲，平均(65.3±5.7)歲。股骨頸骨折5例，均為頭下型，股骨粗隆間骨折按照Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，摔傷23例，交通傷11例，心臟疾病21例，高血壓病17例，糖尿病11例，腦梗死9例，肺部疾患6例，并存兩種以上內(nèi)科疾病者13例。4例因年齡因素、體質(zhì)條件予以全髖人工關(guān)節(jié)置換，其余行人工股骨頭置換。 術(shù)前詳細(xì)了解病史，在相關(guān)科室配合下，控制合并癥，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力和恢復(fù)能力，積極支持治療，評(píng)估對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力，達(dá)到要求后盡早手術(shù),2例沒(méi)有合并內(nèi)科疾病的患者完成全面檢查后，第一時(shí)間手術(shù)，防止臥床合并癥的發(fā)生。

1.2方法 ①假體選擇：全部應(yīng)用天津正天公司產(chǎn)品。②手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，以減少對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾。健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)10～12 cm，依次切開(kāi)，辨明骨折具體情況，小粗隆上方截骨，取出股骨頭，保留較大骨折塊，鋼絲捆扎或可吸收線固定大小粗隆骨塊，可憑借股骨髓腔銼作為支撐，復(fù)位骨折端后收緊鋼絲，注意勿用力過(guò)度，以免切割已經(jīng)疏松的骨質(zhì)，股骨頸處粉碎難以固定的骨塊可摘除，使用骨水泥重塑股骨矩。全髖置換者合適角度磨銼髖臼，保證股骨前傾，安放假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)中立位屈曲90°內(nèi)旋30°無(wú)脫位，注意雙下肢長(zhǎng)度，全髖置換者生物固定髖臼假體，股骨假體均骨水泥固定，半髖置換使用雙動(dòng)股骨頭，假體安放結(jié)束后縫合關(guān)節(jié)囊并重建外旋肌群，切口負(fù)壓引流。③術(shù)后處理：心電監(jiān)護(hù)24～72 h，兩腿間夾三角枕，保持患肢外展中立位，止痛泵鎮(zhèn)痛，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1周，手術(shù)8 h后口服利伐沙班，10 mg每天一次，出院后繼續(xù)口服1～2周，或皮下注射低分子肝素鈣4000U，1次/d。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，貧血或低蛋白血癥患者予以輸血或血漿，1 d后行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，人工股骨頭置換者3～7 d后下床，全髖人工關(guān)節(jié)置換者2～3周后下床，在陪護(hù)保護(hù)下使用助行器助行，術(shù)后3 d行CPM功能康復(fù)鍛煉，復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，動(dòng)態(tài)觀察變化。術(shù)后1月、3個(gè)月、半年、1年以后每隔一年拍片復(fù)查。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均(68.2±3.8)min，出血100～400 ml,平均(182.4±6.7)ml,部分患者輸血，占全部患者的65%，平均輸血(248.5±8.7)ml，住院時(shí)間16～26 d，平均(19.5±3.6) d。無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)假體周圍骨折發(fā)生。2例患者因內(nèi)科疾病加重未能早期下床，全部患恢復(fù)或接近術(shù)前行走水平。隨訪6～36個(gè)月，平均22個(gè)月，X線顯示關(guān)節(jié)假體位置滿意，無(wú)感染、無(wú)松動(dòng)下沉、無(wú)脫位發(fā)生，無(wú)深靜脈血栓形成，患者髖關(guān)節(jié)功能得到不同程度恢復(fù)，生活能夠自理或者大部分自理。髖關(guān)節(jié)功能參照harris評(píng)分在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)：疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，滿分100分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差，患髖術(shù)前評(píng)分均為差。評(píng)分由平均42.3分(術(shù)前)增加至平均89.6分(術(shù)后半年)，其中優(yōu)9例 良19例 可6例 差1例 優(yōu)良率占82.4%。1例術(shù)后合并泌尿系統(tǒng)感染，抗炎治療后痊愈，1例出現(xiàn)譫妄，經(jīng)心理疏導(dǎo)，對(duì)癥處理后緩解，1例術(shù)后11個(gè)月因腦出血死亡。

3 討論

3.1隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨,導(dǎo)致全球老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加，在存活的患者中有1/3失去獨(dú)立生活能力，日益成為骨科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的難題之一[3]。由于老年人機(jī)體功能衰退，合并有一種或兩種以上內(nèi)科疾病，同時(shí)多有骨質(zhì)疏松，并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，死亡率增加，治療比較棘手。髖部骨折的老年患者的治療原則為在確保生命安全的前提下，減少臥床時(shí)間，盡快恢復(fù)行走能力；從而降低并發(fā)癥和死亡率，提高生活質(zhì)量[4]。傳統(tǒng)的牽引、內(nèi)固定治療，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，使得骨不愈合、股骨頭壞死、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肺內(nèi)感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率提高[5]，同時(shí)容易加重原有的內(nèi)科疾病。高齡患者多有骨質(zhì)疏松，使內(nèi)固定的把持力降低，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的初始穩(wěn)定；并且常為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，破壞了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，通過(guò)股骨距區(qū)的應(yīng)力難以傳導(dǎo)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)螺釘把持力下降，不能發(fā)揮加壓和固定作用，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘穿破股骨頭關(guān)節(jié)面，髖內(nèi)翻畸形及骨折延遲愈合等并發(fā)癥[6]。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，采用傳統(tǒng)的牽引或內(nèi)固定治療，對(duì)于合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他一些老年并存病的高齡患者，可能在骨折愈合之前，就有相當(dāng)一部分患者被并發(fā)癥或加重的并存病奪走了生命[7]。Kim等[8]報(bào)道在治療合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定失敗率高達(dá)28%。章晗等[9]報(bào)道在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖÷蔬_(dá)27.7%。人工關(guān)節(jié)置換能使患者盡早恢復(fù)功能，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥，避免內(nèi)固定失敗所承受的第二次手術(shù)打擊[10],避免內(nèi)固定松動(dòng)、骨折不愈合等、髖內(nèi)翻畸形等后果,降低患者死亡率。隨著人工關(guān)節(jié)材料及技術(shù)的日漸成熟，人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折已經(jīng)成為很多骨科醫(yī)生的共識(shí)。本組患者采用關(guān)節(jié)置換治療股骨頸和股骨粗隆間骨折，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)，避免和減少并發(fā)癥，不存在骨折不愈合和二次手術(shù)問(wèn)題，明顯提高生存質(zhì)量。

3.2適應(yīng)證 年齡65歲以上，身體狀況較差，傷前具有一定的行走能力，主要臟器無(wú)嚴(yán)重病變，股骨近端骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗可能性較大，經(jīng)評(píng)估能耐受手術(shù)及麻醉，并存內(nèi)科疾病穩(wěn)定者。禁忌證：骨折前因其他疾病臥床不能行走者，耐受性特別差，身體條件不允許者，主要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)及麻醉。對(duì)于年齡較大、下肢功能要求不高、并存病較重者可選用人工股骨頭置換，年齡相對(duì)較小，全身?xiàng)l件較好，骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重，預(yù)期壽命較長(zhǎng)者可選用全髖置換。具體采用何種手術(shù)方式，需根據(jù)患者年齡、骨折類型、手術(shù)耐受能力及骨質(zhì)疏松程度等具體分析。

3.3固定方式 對(duì)于大多合并骨質(zhì)疏松患者，如果采用生物型固定，初始穩(wěn)定性差，松動(dòng)率高，不能滿足術(shù)后早期下床活動(dòng)要求，尤其對(duì)于常規(guī)內(nèi)固定治療不能取得滿意效果的股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折，骨水泥型人工關(guān)節(jié)通過(guò)骨水泥填充骨與關(guān)節(jié)假體之間的空隙，使骨水泥侵入骨小梁，增加假體與髓腔的匹配，可提供假體術(shù)后的即刻穩(wěn)定效果[11]為患者早期離床活動(dòng)，恢復(fù)患肢功能提供保障。

3.4圍手術(shù)期處理 由于高齡患者重要臟器功能衰退，并發(fā)癥較多，骨折后既可使原有疾病加重又可誘發(fā)新的并發(fā)癥，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)心、肺、肝、腎等重要臟器功能做出綜合判斷，及時(shí)處理各種并發(fā)癥[12]。積極治療內(nèi)科疾病，改善重要臟器功能，提高患者手術(shù)耐受性，術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)獾?，患有心肌梗死、心功能衰竭者病情穩(wěn)定要超過(guò)6個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重心率失常；血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下,糖尿病患者空腹血糖需控制在10 mmol/L以下；腎功不全者BUN<80 mmol/L，腦血管病后遺癥骨折患者，摔傷的絕大部分為偏癱側(cè)，與其他患者不同的是需要更加注意深靜脈血栓的預(yù)防，貧血或低蛋白血癥者(血紅蛋白低于90 g/L)予以輸血或血漿。術(shù)前一天及手術(shù)前1 h常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素，術(shù)后應(yīng)用一周預(yù)防感染，術(shù)后8 h開(kāi)始抗凝治療(口服3～4周或注射2周)，抑酸治療3 d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，72 h內(nèi)引流量<50 ml/24 h拔出引流管，術(shù)后2 d行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后3 d行CPM髖、膝功能鍛煉，2次/d，由30°～40°開(kāi)始，每天增加5°～10°，輔以肢體按摩，繼續(xù)治療原有內(nèi)科疾病，預(yù)防呼吸道、泌尿系感染。

3.5術(shù)中體會(huì) ①使用鋼絲“8”字固定股骨大粗隆，因粗隆部骨質(zhì)疏松注意力度合適，保留外展肌附著，保持髖外展功能， 雙股鋼絲捆扎小粗隆，保留髂腰肌附著，維持髖關(guān)節(jié)屈曲功能。②股骨矩碎裂嚴(yán)重者可以使用骨水泥重塑，對(duì)于骨折裂隙較大者可以利用廢棄股骨頭中松質(zhì)骨填塞，勿使骨水泥溢入骨折端。③股骨粗隆間粉碎骨折者前傾角難以把握，可以在屈髖、屈膝90°，足底與地面平行情況下參考假體與股骨髁的夾角；以大粗隆頂點(diǎn)與股骨頭中心在一水平線上為標(biāo)準(zhǔn)比較雙下肢長(zhǎng)度均衡。④注入骨水泥時(shí)注意觀察血壓、心電圖變化，可常規(guī)靜脈給予地塞米松10 mg，防止低血氧、低血壓、肺栓塞、心衰和猝死發(fā)生。

3.6人工關(guān)節(jié)置換對(duì)高齡、活動(dòng)量少、預(yù)期壽命較短，伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的股骨粗隆間或股骨頸骨折患者，因?yàn)樾g(shù)后即可負(fù)重，大大縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，是切實(shí)、有效的治療方法。建議使用骨水泥固定關(guān)節(jié)假體，骨水泥應(yīng)用的關(guān)鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質(zhì)三者之間的緊密接觸，所以必須在術(shù)中使用骨水泥[13]，術(shù)后能夠盡早離床活動(dòng)。合適的選擇適應(yīng)證，正確的術(shù)前評(píng)估，圍手術(shù)期處理得當(dāng)，人工關(guān)節(jié)置換治療老年髖部骨折能夠獲得滿意的療效。

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