造血干細胞移植治療再生障礙性貧血進展

陳柯材 劉林

重型再生障礙性貧血（SAA）為獲得性骨髓造血功能衰竭性疾病。近年來隨端粒酶逆轉(zhuǎn)錄修復(fù)基因異常、細胞克隆性演變、T調(diào)節(jié)亞群細胞的變化及細胞染色體的異常不斷完善再生障礙性貧血的發(fā)病機制。造血干細胞移植技術(shù)的進展使總體生存率由60年代20%～30%提高到現(xiàn)今的80%～90%。免疫抑制治療對于多組年齡患者治療的適用性及優(yōu)越性在多個臨床研究中得到肯定，但療效等待時間長、疾病復(fù)發(fā)、淋巴增殖性疾病的發(fā)生等并發(fā)癥限制其在臨床中運用。異基因造血干細胞移植技術(shù)快速重建造血功能，患者的預(yù)后及生活質(zhì)量明顯提高。隨著HLA高分辨率配型的運用于供者的選擇、抗感染、支持技術(shù)的提高及預(yù)處理方案的不斷改善，越來越多的SAA患者獲益于異基因造血干細胞移植。本文就異基因造血干細胞移植治療再生障礙性貧血的進展綜述如下。

1 親緣全相合造血干細胞移植

1.1 移植效果 Dawid Szpecht等回顧分析了1991-2009年間接受移植的48例SAA患者，45例患者移植成功，死亡率為8%，5年無病生存率為87%，5年總體生存率為91%[1]。歐洲血液骨髓移植組關(guān)于1951例患者的研究結(jié)果表明，兒童10年生存率達91%[2]。國際骨髓移植登記中心的數(shù)據(jù)表明，1388例兒童患者3年總體生存率為（86±2）%。Ghavamzadeh等對于167例SAA患者隨訪中位時間40個月發(fā)現(xiàn)，其無病生存率為74%，總體生存率為82%。因其移植等待時間短，避免大量輸血，移植排斥發(fā)生率低，70-90年代大量的MSD-HSCT確立該移植方式治療AA患者的地位。

1.2 移植年齡 骨髓移植作為AA患者一線治療方案，其年齡因素上有爭議。最近國際移植研究中心（CIBMTR），回顧分析1991-2004年接受移植的1300例SAA患者，年齡<20歲組、20～40歲組、>40歲組，其五年生存率分別為82%、72%、50%[3]。研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增加而增加的GVHD現(xiàn)象，解釋了老年患者生存率低，而兒童及青年移植患者預(yù)后良好，長期生存率達80%。在西版圖研究中，接受MSD-HSCT的23例年齡超過40歲的患者其長期預(yù)后率為65%。這點與CIBMTR數(shù)據(jù)相似[4]。對于年齡小于40歲時患者的選擇更傾向MyD-HSCT，因超過該年齡GVHD及移植相關(guān)死亡率明顯增加[5-7]。歐洲分析1999-2009年期間接受親緣HLA全相合供者間移植的2316例AA患者的研究結(jié)果表明，年齡<20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、>50歲組其5年生存率分別為（85±2）%、（77±4）%、（71±7）%、（68±8）%、（48±10）%。年齡<50歲時，患者的預(yù)后似乎沒有區(qū)別[11]。根據(jù)一些臨床研究結(jié)果有人建議移植的年齡最高可限制在50歲[8-10]。因此這組年齡患者選擇移植需個體化考慮患者體能狀態(tài)、移植中心經(jīng)驗、患者意愿。

1.3 預(yù)處理方案 SAA工作組推薦年輕患者其標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺（CTX）+抗胸腺細胞球蛋白（ATG）。該非清髓性方案有效的預(yù)防排斥反應(yīng)及GVHD發(fā)生。來自CIBMTR的一項前瞻性隨機研究表明，CTX+ATG的預(yù)處理方案比單用CTX在預(yù)防移植排斥、GVHD、提高生存率等方面更有好的效果[12]。來自EBMT的數(shù)據(jù)，同胞全相合移植時，單用CTX與加用ATG預(yù)處理時患者10年生存率分別為75%、85%。Sébastien Maury等[13]分析30例年齡大于30歲的AA患者接受以含氟達拉濱的方案和標(biāo)準(zhǔn)方案的預(yù)處理的對照分析，其中移植失敗組率分別為0、11%。

1.4 外周血干細胞移植 90年代開始了使用細胞集落刺激因子動員骨髓采集外周血，因其動員采集的造血干數(shù)量高和供者受創(chuàng)傷小的特點，外周血干細胞采集已經(jīng)成為獲取造血干細胞的趨勢。但在AA患者，外周血干細胞移植（PBSCT）比較起骨髓移植的療效仍欠佳[14-17]。GVHD仍是一個重要的移植問題。在歐洲的一項回顧性研究中，骨髓移植和外周血干細胞移植其GVHD的發(fā)生率分別為12%和27%[14]。美國的一項研究中，在所有年齡組中，GVHD在PBSCs組比BM組明顯增高，研究結(jié)果也適用于UD-HSCT外周干細胞移植，在非親緣全相合骨髓造血干細胞移植和外周血造血干細胞移植時移植物時發(fā)生GVHD發(fā)生率分別為76%和61%[15-16]。在血液惡性腫瘤疾病中，GVHD可起抗腫瘤效應(yīng)，但對于AA患者，GVHD應(yīng)該絕對避免的，因其降低生存率和生活質(zhì)量。因而，AA患者造血干細胞來源更傾向于骨髓造血干細胞。

2 HLA全相合無關(guān)供者血干細胞移植（UD-HSCT）

2.1 移植療效 隨著高分辨配型技術(shù)運用于移植供者選擇、低毒而有效的預(yù)處理方案不斷改良、抗生素的有效支持，UD-HSCT的療效已經(jīng)明顯提高。但是來自美國、日本、歐洲的大樣本研究結(jié)果表明UD-HSCT其5年的生率比較起MSD-HSCT供者低的多[18-21]。一些工作組也對比HLA全相合和HLA不全相合時移植的療效觀察。1989-2003年間，118例兒童及年輕患者接受非親緣供者骨髓造血干細胞移植，HLA全相合組的比HLA不全相合移植組的死亡率明顯低，其總體生存率分別為57%和39%。另外一項研究表明，以采集外周血干細胞移植時，患者的總體生存率為61%。這些研究表明當(dāng)考慮行非親緣移植時，骨髓干細胞來源的造血細胞移植成功率更高。在移植供者選擇方面，選擇HLA相匹配的非親緣移植方式患者預(yù)后更好。

2.2 移植預(yù)處理（Conditioning Regimen） 因SAA為非腫瘤性疾病，需避免預(yù)處理過程中的器官毒副作用，又因選擇非親緣間移植供者的移植方式排斥因素，需不斷改良AA患者的預(yù)處理方案達到成功植入。預(yù)處理方案是在強烈免疫方案的基礎(chǔ)上改進的，多包括大劑量的環(huán)磷酰胺。在此基礎(chǔ)上加用抗胸腺球蛋白（ATG）即：CTX+ATG方案降低移植失敗率、GVHD發(fā)生的風(fēng)險[22]。增加環(huán)孢素（CsA）免疫抑制劑進一步降低移植失敗的發(fā)生率[23]。早期來自URDs的研究結(jié)果表明，HLA全相合非親緣移植接受CTX+ATG的預(yù)處理方案時，其移植失敗率高，而聯(lián)合全身照射（TBI）時移植排斥發(fā)生率降低，卻增加了器官毒性及感染發(fā)生[24]。目前為止，非親緣異基因骨髓移植治療AA患者的預(yù)處理方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，200 ml/kg的CTX、90 mg/kg的ATG、2 Gy TBi聯(lián)合是種合理的預(yù)處理方案[25]?？紤]到CTX致器官毒性作用，氟達拉濱完全或部分取代環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案臨床試驗正受到關(guān)注。

3 單倍體造血干細胞移植（Haploidentical transplantation）

3.1 臨床療效 難治性AA患者或缺乏HLA全相合的親緣及非親緣供者時，Haplo-SCT成為治療AA患者的另一選擇。雖移植物中降低T細胞數(shù)量已經(jīng)開始研究，受者仍發(fā)生不同程度的GVHD。該移植技術(shù)受移植中心的經(jīng)驗及預(yù)防抗宿主病的方案限制。歐洲骨髓移植協(xié)作-再生障礙性貧血工作組總結(jié)20例Haplo-SCT患者，其中HLA多有1個位點不相合，100 d移植失敗率為25%，其5年總體生存率為30%[26]。另有報道一兒童成功接受其姐姐骨髓移植，其預(yù)處理方案采用阿倫單抗+環(huán)磷酰胺及全身低劑量照射聯(lián)合。臺灣一項以環(huán)磷酰200 mg/kg和總劑量800 cGY照射的預(yù)處理方案接受Haplo-SCT的6例患者，4例患者存活，無病生存為8～47個月。最近，Xuet等報道19個AA患者采用粒細胞刺激因子動員骨髓及外周血的聯(lián)合移植，以BU+CY+ATG為預(yù)處理方案，并以經(jīng)典的環(huán)孢素、曉悉、甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。全部患者獲得植入，粒細胞及血小板移植存活中位時間分別是12、18 d。在本組研究中移植獲得成功的因素有加用BU到CTX+ATG中，以動員骨髓及外周血獲得的造血干細胞聯(lián)合植入的移植方式和使用環(huán)孢素、甲氨蝶呤和曉悉聯(lián)合的方案預(yù)GVHD的發(fā)生。移植后746 d總體生存率為64%，但仍有56%的患者發(fā)生慢性排斥反應(yīng)[27]。Ho Joonim等報道體外經(jīng)過降低CD3T細胞處理后的12例單倍體移植患者，其粒細胞重建中位時間為10 d，9例發(fā)生aGVHD。其中3例出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度GVHD，中位隨訪時間13個月，12例患者全部存活并脫離輸血依賴[28]。這些研究結(jié)果表明，Haplo-SCT可行性。未來需要更多的研究提高總體生存率，降低GVHD發(fā)生，提高移植成功率。

3.2 GVHD的預(yù)防 一份關(guān)于31例AA患者的研究表明，親緣間有HLA位點1個或更多位點不相合時行移植時需更強烈的預(yù)處理方案，常需要大劑量的Tbi。至今降低T細胞的治療方案即純化造血干細胞成為避免GVHD發(fā)生的基礎(chǔ)[29]。一項前瞻性研究，Kyung-Nam Koh，探索降低CD3 T細胞或者是CD3/CD19 T細胞而非純化造血干細胞降低GVHD的發(fā)生[30]。以FLu+低劑量的CTX+ATG聯(lián)合的預(yù)處理方案行單倍體移植的4例患者，其中造血干的輸注量在3～5×106/kg（受者的體重），T細胞數(shù)量1～3 log的減少。所有患者均獲快速的造血重建，其中2例獲得供者嵌合及脫離輸血依賴，2例患者移植失敗及免疫功能缺陷，均無GVHD發(fā)生。去T細胞聯(lián)合間充質(zhì)干細胞提高移植率的研究也在開展[31]。

4 臍帶血干細胞移植

臍帶血干細胞移植已經(jīng)用于治療各類血液系統(tǒng)疾病，包括AA。既往最主要的問題是細胞數(shù)量獲得受限，最近的數(shù)據(jù)表明多份臍帶血移植也可獲得造血重建。Tajika等報道2例患者獲得完全緩解[32]。其中1例患者發(fā)生GVHD并經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)。Mao等報道9例患者（22～38歲）接受臍帶血移植。隨訪32個月，7例患者無病生存，2例患者死于感染[33]。最近Peffaultde Latour等報道71例AA患者的一項回顧分析，強調(diào)提高細胞數(shù)量對療效的影響。但是，經(jīng)驗受限、缺乏長期的隨訪資料，臍帶血移植仍受限。另外，這些患者中高的排斥率和移植失敗仍是個需要關(guān)注的問題[34-35]。

5 小結(jié)

目前異基因造血干細胞移植已經(jīng)成功治療AA，首選同胞全相合移植，但因隨者獨生家庭的增多，需要不斷的擴大造血干細胞來源的途徑，同時行非親緣HLA全相合或不全相合移植、單倍體移植、臍帶血移植移等異基因造血干細胞移植時需不斷改良預(yù)處理方案、預(yù)防GVHD方案，達到最佳的治療效果。

[1]Dawid Szpecht，Ewa Gorczynska，Krzysztof Kawak，et al.Matched Sibling Versus Matched Unrelated Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children with Severe Acquired Aplastic Anemia：Experience of the Polish Pediatric Group for Hematopoietic Stem Cell Transplantation [J].Arch Immunol Ther Exp（Warsz），2012，60（3）：225-233.

[2]Locasciulli A，Oneto R，Bacigalupo A，et al.Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade：a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation[J].Hematologica，2007，92（1）：11-18.

[3]Gupta V，Eapen M，Brazauskas R，et al.Impact of age on outcomes after bone marrow transplantation for acquired aplastic anemia using HLA-matched sibling donors[J].Haematologica，2010，95（12）：2119-2125.

[4]Sangiolo D，Storb R，Deeg H J，et al.Outcome of allogeneic hematopoietic cell transplantation from HLA-identical siblings for severe aplastic anemia in patients over 40 years of age[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010，16（10）：1411-1418.

[5]Gupta V，Eapen M，Brazauskas R，et al.Impact of age on outcomes after bone marrow transplantation for acquired aplastic anemia using HLA-matched sibling donors[J].Haematologica，2010，95（12）：2119-2125.

[6]Peinemann F，Grouven U，Kroger N，et al.First-line matched related donor hematopoietic stem cell transplantation compared to immunosuppressive therapy in acquired severe aplastic anemia[J].Plo S One，2011，6（4）：18-72.

[7]Maury S，Bacigalupo A，Anderlini P，et al.Improved outcome of patients older than 30 years receiving HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation for severe acquired aplastic anemia using fludarabine-based conditioning：a comparison with conventional conditioning regimen[J].Haematologica，2009，94（9）：1312-1315.

[8]Sangiolo D，Storb R，Deeg H J，et al.Outcome of allogeneic hematopoietic cell transplantation from HLA-identical siblings for severe aplastic anemia in patients over 40 years of age[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010，16（10）：1411-1418.

[9]Marsh J C，Gupta V，Lim Z，et al.Alemtuzumab with fludarabine and cyclophosphamide reduces chronic graft-versus-host disease after allogeneic stem cell transplantation for acquired aplastic anemia[J].Blood，2011，118（8）：2351-2357.

[10]Kim H，Lee K H，Yoon S S，et al.Allogeneic hematopoietic stem cell transplant for adults over 40 years old with acquired aplastic anemia[J].Biol Blood Marrow Transplant，2012，18（10）：1500-1508.

[11]Passweg J R，Marsh J C.Aplastic anemia： first-line treatment by immunosuppression and sibling marrow transplantation[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2010，1（1）：36-42.

[12]Champlin R E，Perez W S，Passweg J R，et al.Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia：a randomized controlled study of conditioning regimens[J].Blood，2007，109（10）：4582-4585.

[13]Maury S，Bacigalupo A，Anderlini P，et al.Improved outcome of patients older than 30 years receiving HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation for severe acquired aplastic anemia using fludarabine-based conditioning：a comparison with conventional conditioning regimen[J].Haematologica，2009，94（9）：1312-1315.

[14]Schrezenmeier H，Passweg J R，Marsh J C，et al.Worse outcome and more chronic GVHD with peripheral blood progenitor cells than bone marrow in HLA-matched sibling donor transplants for young patients with severe acquired aplastic anemia[J].Blood，2007，110（4）：1397-1400.

[15]Chu R，Brazauskas R，Kan F，et al.Comparison of outcomes after transplantation of G-CSF-stimulated bone marrow grafts versus bone marrow or peripheral blood grafts from HLAmatched sibling donors for patients with severe aplastic anemia[J].Biol Blood Marrow Transplant，2011，17（7）：1018-1024.

[16]Eapen M，Le Rademacher J，Antin J H，et al.Effect of stem cell source on outcomes after unrelated donor transplantation in severe aplastic anemia[J].Blood，2011，118（9）：2618-2621.

[17]Bacigalupo A，Socie G，Schrezenmeier H，et al.Bone marrow versus peripheral blood sibling transplants in acquired aplastic anemia：survival advantage for marrow in all age groups[J].Haematologica，2012，97（8）：1142-1148.

[18]Deeg H J，O'Donnell M，Tolar J，et al.Optimization of conditioning for marrow transplantation from unrelated donors for patients with aplastic anemia after failure of immunosuppressive therapy[J].Blood，2006，108（5）：1485-1491.

[19]Passweg J R，Perez W S，Eapen M，et al.Bone marrow transplants from mismatched related and unrelated donors for severe aplastic anemia[J].Bone Marrow Transplant，2006，37（7）：641-649.

[20]Perez-Albuerne E D，Eapen M，Klein J，et al.Outcome of unrelated donor stem cell transplantation for children with severe aplastic anemia[J].Br J Haematol，2008，141（2）：216-223.

[21]Kim H，Kim B S，Kim D H，et al.Comparison between Matched Related and Alternative Donors of Allogeneic Hematopoietic Stem Cells Transplanted into Adult Patients with Acquired Aplastic Anemia：Multivariate and Propensity Score-Matched Analysis[J].Biol Blood Marrow Transplant，2011，1（1）：90.

[22]Storb R，Etzioni R，Anasetti C，et al.Cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin in preparation for allogeneic marrow transplants in patients with aplastic anemia[J].Blood，1994，84（15）：941-949.

[23]Champlin R E，Horowitz M M，Van Bekkum D W，et al.Graft failure following bone marrow transplantation for severe aplastic anemia： risk factors and treatment results[J].Blood，1989，73（1）：606-613.

[24]Kojima S，Inaba J，Yoshimi A，et al.Unrelated donor marrow transplantation in children with severe aplastic anaemia using cyclophosphamide，anti-thymocyte globulin and total body irradiation[J].Br J Haematol，2001，114（9）：706-711.

[25]Deeg H J，O'Donnell M，Tolar J，et al.Optimization of conditioning for marrow transplantation from unrelated donors for patients with aplastic anemia after failure of immunosuppressive therapy[J].Blood，2006，108（29）：1485-1491.

[26]Passweg J R，Perez W S，Eapen M，et al.Bone marrow transplants from mismatched related and unrelated donors for severe aplastic anemia[J].Bone Marrow Transplant，2006，37（6）：641-649.

[27]Xu L P，Liu K Y，Liu D H，et al.A novel protocol for haploidentical hematopoietic SCT without in vitro T-cell depletion in the treatment of severe acquired aplastic anemia[J].Bone Marrow Transplant，2012，47（15）：1507-1512.

[28]Im H J，Koh K N，Choi E S.Excellent Outcome of Haploidentical Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children and Adolescents with Acquired Severe Aplastic Anemia[J].Biol Blood Marrow Transplant，2013，16（1）：97.

[29]Reisner Y，Hagin D，Martelli M F.Haploidentical hematopoietic transplantation： current status and future perspectives[J].Blood，2011，118（10）：6006-6017.

[30]Koh K N，Im H J，Kim B E，et al.Haploidentical haematopoietic stem cell transplantation using CD3 or CD3/CD19 depletion and conditioning with fludarabine， cyclophosphamide and antithymocyte globulin for acquired severe aplastic anaemia[J].Br J Haematol，2012，157（41）：139-142.

[31]Fang B，Li N，Song Y，et al.Cotransplantation of haploidentical mesenchymal stem cells to enhance engraftment of hematopoietic stem cells and to reduce the risk of graft failure in two children with severe aplastic anemia[J].Pediatr Transplant，2009，13（19）：499-502.

[32]Tajika K，Mizuki T，Nakayama K，et al.Umbilical-cord blood cell transplantation conditioned with a reduced intensity-regimen is a practical salvage therapy for severe aplastic anemia refractory to immunosuppressive therapy with antithymocyte globulin/ciclosporin[J].J Nippon Med Sch，2007，74（26）：424-429.

[33]Mao P，Wang S，Wang S，et al.Umbilical cord blood transplant for adult patients with severe aplastic anemia using anti-lymphocyte globulin and cyclophosphamide as conditioning therapy[J].Bone Marrow Transplant，2004，33（31）：33-38.

[34]Peffaultde Latour R，Purtill D，Ruggeri A，et al.Influence of nucleated cell dose on overall survival of unrelated cord blood transplant for patients with severe acquired aplastic anemia：a study by EUROCORD and the Aplastic Anemia Working Party of the EBMT[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010，17（9）：78-85.

[35]劉家慶，朱玉霞.獲得性再生障礙性貧血的免疫發(fā)病機制[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：156-158.