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    尼可剎米在瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

    2013-02-02 06:51:24劉冰
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年12期
    關(guān)鍵詞:阿片類芬太尼次數(shù)

    劉冰

    瑞芬太尼是目前臨床常用的阿片類藥物,以其鎮(zhèn)痛效能強大、代謝快而著稱,目前已有多家將其應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛取得良好效果,唯其強大的呼吸抑制作用令人擔憂。筆者將尼可剎米加入靜脈鎮(zhèn)痛液的配方中,取得一定效果,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 普外科腹部擇期手術(shù)術(shù)后需靜脈鎮(zhèn)痛患者32例,ASA Ⅰ~Ⅱ級,年齡19~35歲,既往無重大疾病,近期無呼吸道疾患,術(shù)前ECG均為正?;虼笾抡?。隨機分為觀察、對照兩組,組間年齡、性別組成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者接受靜脈鎮(zhèn)痛前均已知情同意。藥品與器械:注射用鹽酸瑞芬太尼,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn),1 mg/支;鹽酸托烷司瓊注射液,山東青島金峰制藥生產(chǎn),5 mg/支;尼可剎米注射液,上海禾豐制藥生產(chǎn),0.375 g/支;氯化鈉注射液,山東華魯制藥生產(chǎn),100 ml/袋;靜脈鎮(zhèn)痛泵采用山東創(chuàng)新醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的100 ml自控鎮(zhèn)痛泵(生產(chǎn)許可證號魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060050號,注冊號國食藥監(jiān)械準字2008第3540326號,執(zhí)行標準YY0451-2003),流速2 ml/h,自控加藥量0.5 ml/次,鎖定時間為(15±3)min。以上藥品及器械均涉及多個批號。

    1.2 方法 兩組術(shù)前處理均相同。觀察組采用鹽酸瑞芬太尼2 mg復(fù)合鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加尼可剎米注射液0.75 g加氯化鈉注射液至100 ml于一鎮(zhèn)痛泵中;對照組采用鹽酸瑞芬太尼2 mg復(fù)合鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加氯化鈉注射液至100分鐘于一鎮(zhèn)痛泵中。全部患者均于術(shù)畢出室前將鎮(zhèn)痛泵接三通輸入靜脈。術(shù)后12 h隨訪,記錄其疼痛程度、每分鐘呼吸次數(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測SpO2,若出現(xiàn)SpO2<91%則關(guān)閉靜脈鎮(zhèn)痛泵并吸氧,同時將此例作為“劑量不耐受”而排除觀察[16]。疼痛程度的評價采用視覺模擬評分法(VAS),由患者直接打分,0分為無痛,10分為最痛;每分鐘呼吸次數(shù)采用觀察者手撫患者胸壁記錄3 min呼吸次數(shù)再平均的方法。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計學(xué)軟件,兩組“劑量不耐受”的病例占各組的比例對比由四格表確切概率法檢驗完成;疼痛程度的對比由成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗完成;呼吸次數(shù)的對比由t檢驗完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在“劑量不耐受”的病例占各組的比例中,由于總例數(shù)32例小于40,故不宜直接采用四格表資料的卡方檢驗,而是采用確切概率法。兩組疼痛程度的對比,數(shù)據(jù)正態(tài)性分析表明在[0,10]區(qū)間內(nèi)并不符合正態(tài)分布,故選擇成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗。

    2 結(jié)果

    觀察組劑量不耐受2例,疼痛程度(0.7857±0.6993)分,呼吸次數(shù)(13.5714±1.8277)次/min。對照組劑量不耐受3例,疼痛程度(0.9231±0.8623)分,呼吸次數(shù)(11.2308±1.5359)次/min。術(shù)后12 h,兩組“劑量不耐受”的比例和鎮(zhèn)痛強度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);呼吸次數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    瑞芬太尼是一種強效阿片μ受體激動劑,起效迅速,1 min即可達有效濃度,作用持續(xù)時間僅5~10 min,分布半衰期為1 min,清除半衰期為6 min,有效生物學(xué)半衰期約3~10 min,且與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無關(guān),肝腎功能下降者應(yīng)用時亦無需減量。穩(wěn)態(tài)分布容積約350 ml/kg,清除率約40 ml/(min·kg)。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強,與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比,具有速效、超短效效應(yīng),靜脈注射后起效快,分布容積小,能快速再分布和清除,主要被紅細胞和組織中的非特異酯酶代謝降解,長時間應(yīng)用不會產(chǎn)生蓄積和恢復(fù)延遲,連續(xù)靜脈低劑量滴注不會引起急性阿片耐受[1-3]。但是,其呼吸抑制的副作用與其鎮(zhèn)痛作用同步發(fā)生,臨床最易觀察的指標便是每分呼吸次數(shù)的下降。數(shù)據(jù)分析表明,應(yīng)用尼可剎米后患者每分呼吸次數(shù)明顯上升,也就意味著患者每分通氣量的上升,攝氧增加,患者的安全性隨之增加。

    瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛及呼吸抑制作用與其劑量直接相關(guān),但最合適的劑量國內(nèi)外文獻至今對此并無一致意見,有研究指出瑞芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.05~0.15 μg/(kg·min)[4],靜脈注射引起呼吸抑制或呼吸暫停發(fā)生率高達 29%。而 Schuttler等[5]認為 0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼可使大部分腹部手術(shù)患者免除中重度疼痛和呼吸抑制。鐘軍等[6]則證實瑞芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛當濃度為0.0047~0.0079 μg/(kg·min),鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為93%,有效率為100%,無呼吸抑制。韋克等[7]研究認為以瑞芬太尼0.0067 μg/(kg·min)和 0.0083 μg/(kg·min)的劑量均能取得良好的靜脈鎮(zhèn)痛效果,而又以前者為佳且無呼吸抑制作用。本文所用鎮(zhèn)痛劑量為0.011 μg/(kg·min)(以平均體重60 kg計算),屬于中等偏大劑量,大劑量帶來強大鎮(zhèn)痛效果的同時呼吸抑制便提到了相當重要的位置。而尼可剎米卻消除了這種副作用。由此,使得瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛消除了一項重大障礙。

    目前臨床上用于拮抗阿片類副作用的藥物仍然主要是納洛酮,但納洛酮引起的鎮(zhèn)痛突然消失往往引起患者的躁動甚至是類似戒斷反應(yīng),除增加患者的不適外墜床、誤傷、脫管等危險也相應(yīng)增加。尼可剎米卻沒有納洛酮的這些副作用[8-9]。另外在鎮(zhèn)痛泵中加入納洛酮更會直接降低鎮(zhèn)痛效能造成鎮(zhèn)痛失敗。劉偉等[10]將尼可剎米應(yīng)用于全麻后催醒和拮抗呼吸抑制,比納洛酮更加安全有效,也無鎮(zhèn)痛消失的副作用。瑞芬太尼尚可引起肌肉強直,其發(fā)生率與給藥劑量、給藥速率有關(guān),但在觀察劑量下未見發(fā)生??赡芘c給藥速度慢有關(guān)。

    尼可剎米屬于呼吸中樞興奮劑,可用于拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用[11-14],此藥禁用于抽搐、驚厥患者、血卟啉癥患者及小兒高熱而無中樞性呼吸衰竭時,而且可使哌替啶鎮(zhèn)痛效能下降。另外尼可剎米的增加心率的作用可對抗瑞芬太尼減緩心率的作用。可興奮呼吸中樞的藥物并不只有這一種,如果將其他呼吸中樞興奮劑與瑞芬太尼聯(lián)用,是否會有更好的效果,尚有待進一步研究。兩組都出現(xiàn)了“劑量不耐受”的病例,觀察組2例,對照組3例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這5例患者的血氧下降均發(fā)生在睡眠中,且患者均有鼾癥史。也就是說尼可剎米對呼吸道梗阻原因?qū)е碌耐獠蛔銢]有作用。由此提示阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛中呼吸道梗阻因素導(dǎo)致的風險應(yīng)引起重視。

    [1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知:化學(xué)藥和生物制品卷[M].2010年版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:151.

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    [10]劉偉,賀志勇,張春喜,等.尼可剎米拮抗全麻后呼吸抑制和催醒的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(13):142-143.

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    [12]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:160.

    [13]羅明生,高天惠,勞家華.現(xiàn)代臨床藥物大典[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2001:200.

    [14]國家藥品監(jiān)督管理局安全監(jiān)管司,國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心.國家基本藥物(西藥)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:321-322.

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