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    中小型急性硬膜外血腫積極微創(chuàng)手術(shù)的可行性研究

    2013-02-02 04:48:24齊一龍王水平林昌福張子煥程晉成
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2013年5期
    關(guān)鍵詞:尿激酶開顱硬膜外

    齊一龍 白 詠 薛 光 王水平 陳 生 林昌福 張子煥 程晉成▲

    1.解放軍第一二三中心醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽蚌埠 233015;2.解放軍第一二三中心醫(yī)院高壓氧科,安徽蚌埠 233015

    幕上中小型急性硬膜外血腫(EPH)臨床較為常見,患者病情不重,開顱清除血腫創(chuàng)傷大,易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,目前多采用保守治療,但患者頭痛持續(xù)時間長,住院時間長。為探討中小型EPH 微創(chuàng)治療的必要性、安全性及臨床效果,我院2006年3月~2012年10月對部分幕上中小型EPH積極采用微創(chuàng)鉆孔、尿激酶灌注引流治療,療效比較滿意?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2006年3月~2012年10月我院共收治EPH 患者659例,其中血腫量為幕上15~30 mL的中小型EPH 為197例,占所有EPH的29.9%。30例不符合入選標(biāo)準(zhǔn)予以排除,另有39例患者因傷后24 h 內(nèi)血腫量明顯增大超過30 mL 未進(jìn)入本研究。納入研究的128例患者年齡6~74歲,平均(35.8±5.6)歲;其中打擊傷 12例,高處墜落傷 15例,摔傷19例,交通事故傷82例;入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)9~12分38例,13~15分90例;按多田公式計算,血腫量(術(shù)前最后1次CT)15~30 mL;中線無明顯移位61例,中線輕度移位(<5 mm)67例;血腫主要位于額部 41例,顳部42例,頂部37例,枕部8例,血腫部位有線形骨折38例,有輕度凹陷性粉碎性骨折12例,伴有輕度腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血或少量硬膜下血腫37例;癲癇發(fā)作5例,輕偏癱4例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①幕上中小型EPH,血腫量15~30 mL,無或僅有輕度顱腦其他合并傷,無腦疝表現(xiàn);②GCS≥9分,瞳孔正常(原發(fā)性視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷除外);③中線移位<5 mm;④傷后72 h 內(nèi)入院,觀察24 h 病情無明顯惡化,復(fù)查頭顱CT 血腫量增多不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn):①血腫部位有嚴(yán)重的粉碎性凹陷性骨折;②合并嚴(yán)重的腦挫裂傷或多發(fā)性顱內(nèi)血腫需開顱手術(shù)者;③中顱窩底及后顱窩EPH;④靜脈竇損傷引起的EPH;⑤入院后24 h 內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)惡化,血腫量明顯增加需開顱手術(shù)者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者隨機(jī)分為治療組和對照組,各64例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院GCS、血腫量、合并傷等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    于首次頭顱CT 掃描后6~12 h 復(fù)查頭顱CT,其中39例血腫量達(dá)30 mL 以上被剔除本研究。當(dāng)血腫量增大不超過5 mL時即認(rèn)為無活動性出血,血腫處于穩(wěn)定期。18例血腫量增加超過5 mL,認(rèn)定為不穩(wěn)定期。對新增出血量大于5 mL 但血腫量小于30 mL、無開顱手術(shù)指征者6~12 h后再次復(fù)查頭顱CT 直至血腫穩(wěn)定。血腫穩(wěn)定后在知情同意的基礎(chǔ)上,患者隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組給予止血、對癥治療,病情穩(wěn)定后給予活血化瘀、小劑量甘露醇脫水、早期高壓氧等治療,臨床癥狀減輕及血腫變淡或部分吸收后出院,出院后每周復(fù)查頭顱CT 至血腫基本吸收(<5 mL),并記錄其時間。治療組給予微創(chuàng)鉆孔、尿激酶灌注引流,手術(shù)距首次CT 發(fā)現(xiàn)EPH的時間最短24 h,最長3 d。具體方法:根據(jù)CT 片對血腫最厚處定位,顳部血腫穿刺點可偏于最厚處后上0.5~1.0 cm,以盡可能遠(yuǎn)離腦膜中動脈主干及其大分支,確定穿刺點坐標(biāo)即OM 線層面及距同側(cè)外耳道前后距離。額部及枕部血腫則根據(jù)血腫最厚處與中線的距離及OM 層面定位。對于穿刺點附近有輕微凹陷性粉碎性骨折者則在CT 掃描下行頭皮標(biāo)志物法給予精確定位,以避開骨折區(qū)。穿刺點還應(yīng)注意避開頭皮大血管、腦膜動脈密集區(qū)(側(cè)裂區(qū))、靜脈竇及蛛網(wǎng)膜顆粒。穿刺點局麻,尖刀切開頭皮0.5 cm,將直徑4 mm 電鉆一次性鉆透頭皮和顱骨,鉆透外板后可調(diào)整至預(yù)定方向。將12F 硅膠引流管置入硬膜外,進(jìn)入硬膜外即拔除針芯,繼續(xù)將引流管送入1~2 cm。輕輕抽吸,一般可抽出少量暗紅色血液,予生理鹽水3 mL 反復(fù)沖洗。有少量新鮮出血者予腎上腺素溶液及血凝酶2 U 灌注。如無新鮮出血,則注入尿激酶2萬~3萬U。為使尿激酶全部進(jìn)入顱內(nèi),注藥后從引流管注入生理鹽水2 mL+頭孢他啶0.05 g 或慶大霉素5 000 U。采用抗生素溶液封管還可起到預(yù)防顱內(nèi)感染的作用。夾管2~4 h后開放,視情況每日注射尿激酶2次,2萬~3萬U/次。治療過程中不使用脫水利尿劑,次日及第3天復(fù)查頭顱CT,如血腫殘余量<5 mL 即認(rèn)為基本清除,即予撥管。治療組不給予甘露醇脫水,其他治療方法同對照組。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 13.0 軟件包處理,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組無再出血改開顱血腫清除術(shù),6例術(shù)后少量新鮮出血,經(jīng)注入腎上腺素生理鹽水及血凝酶2 U后出血停止。無術(shù)后顱內(nèi)感染。2例因電鉆熱損傷致頭皮愈合不良,經(jīng)換藥后切口愈合。治療組平均注射尿激酶(5.3±1.6)次,均于術(shù)后4 d 內(nèi)拔除引流管,平均引流(3.7±0.4)d。治療組及對照組按GOS均恢復(fù)良好,無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,5例癲癇發(fā)作患者術(shù)后未發(fā)作,輕偏癱4例均恢復(fù)。治療組血腫基本清除吸收時間、頭痛持續(xù)天數(shù)、甘露醇使用天數(shù)、平均住院日均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

    表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s,d)

    注:與對照組比較,*P<0.01

    組別 例數(shù) 血腫吸收時間 頭痛天數(shù) 平均住院天數(shù)甘露醇應(yīng)用天數(shù)治療組對照組64 64 3.3±0.8*27.8±5.6 2.6±0.7*9.6±3.5 8.3 ±4.9*22.4±6.6 0*6.6±2.8

    3 討論

    幕上EPH是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的常見類型,其中相當(dāng)一部分為中小型EPH,即15~30 mL的血腫,本組占EPH的29.9%。顱內(nèi)血腫的大小是其治療方式的重要依據(jù)之一。有人根據(jù)血腫量的大小將顱內(nèi)血腫分為微型(<5 mL)、小型(5~15 mL)、中型(>15~50 mL)、大型(>50~80 mL)及巨大型(>80 mL)[1]。本研究將介于 15~30 mL 之間的幕上 EPH定義為中小型EPH。因為此類血腫量不大,腦受壓不重,多不需開顱手術(shù)而采取保守治療[2]。但在保守治療過程中,患者頭痛等癥狀持續(xù)時間長,必須承受很長時間的輕度腦受壓,有時導(dǎo)致局灶性腦軟化、局灶性神經(jīng)功能障礙如癲癇、感覺、運動及語言功能障礙等,給神經(jīng)功能帶來一定的不利影響。故主張對有占位效應(yīng)者,即使無明顯神經(jīng)功能缺失表現(xiàn),也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫[3]。

    EPH 所處腔隙缺乏結(jié)締組織和毛細(xì)血管等促使血腫分解、液化、吸收的環(huán)境,造成血腫吸收緩慢,一般吸收時間為 18~35 d,甚至更長[4]。某些 EPH,CT 掃描開始顯示“膨脹期”,高峰在第2周末,然后再吸收。此期血腫擴(kuò)大,伴隨CT值的進(jìn)行性降低和血腫周邊類似慢性硬膜下血腫的高密度性纖維血管假膜,此膜可能有吸收血腫的作用。進(jìn)入慢性期的EPH 出現(xiàn)“膨脹期”及纖維血管假膜變厚可能是危險的[5],因新生膜增生的毛細(xì)血管可出血或通透性增加和代謝產(chǎn)生水分引起血腫增大,加重臨床癥狀。個別EPH甚至發(fā)生機(jī)化[6]、骨化[7]。

    EPH 呈塊狀,單純鉆孔引流無法徹底清除。尿激酶作為一種纖溶酶原激活物,它本身不直接對血凝塊發(fā)生作用,而是通過激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變成為纖溶酶,從而使血凝塊中的纖維蛋白降解而起到溶解血凝塊的作用[8]。CT的普及、尿激酶的應(yīng)用使中小型EPH的微創(chuàng)治療成為可能且安全可靠。本研究對傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)保守治療的中小型EPH 患者采用微創(chuàng)鉆孔引流,結(jié)果證實,對于病情穩(wěn)定的中小型EPH 采取微創(chuàng)手術(shù)是可行的和必要的,也是有益的和可取的,其安全性好,風(fēng)險小,效果好,恢復(fù)快,可迅速改善癥狀,縮短病程,減少住院日,降低住院費用。微創(chuàng)鉆孔引流既能避免腦長時間受壓,同時創(chuàng)傷微小,具有很高的效益-風(fēng)險比和效益-創(chuàng)傷比。

    對中小型EPH 積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是縮短病程,迅速改善癥狀。由于此類患者采取保守治療也多能獲得較好的預(yù)后,只是病程較長,故采用手術(shù)治療時首先要有充分的安全性,創(chuàng)傷不能太大,否則就得不償失。微創(chuàng)鉆孔引流最大風(fēng)險是可能引起再出血。EPH 一般于出血6 h后完全停止,出血后血塊的填塞效應(yīng)對于制止繼續(xù)出血有一定的作用[9]。因此傷后過于早期手術(shù)有再出血的危險,選擇合適的手術(shù)時機(jī)非常重要[10],應(yīng)待血腫穩(wěn)定后再手術(shù)。但72 h 以后腦組織受壓時間過長,易出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙[11]。筆者認(rèn)為血腫穩(wěn)定后(不是受傷后)12~24 h 手術(shù)比較安全。中顱底EPH 毗鄰腦干,出血可能來源于腦膜中動脈主干;后顱窩空間狹小,再出血可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果,故中后顱底EPH 禁止微創(chuàng)鉆孔引流。有嚴(yán)重粉碎性顱骨骨折或嚴(yán)重頭皮挫傷的禁用微創(chuàng)術(shù)[12]。通過嚴(yán)格的病例選擇、規(guī)范的手術(shù)操作,很少出現(xiàn)繼發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。即使再出血,只要及時處理,也能夠避免不良后果。由于再出血者病情重,變化快,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的量和性質(zhì),及時復(fù)查頭顱CT,隨時做好開顱手術(shù)的準(zhǔn)備。對顱內(nèi)壓增高不顯著者,不用脫水藥物。腦壓稍高,可使血腫腔壓閉,減少再出血的可能。

    EPH 微創(chuàng)手術(shù)方法較多。小骨窗血腫清除術(shù)[13]、傳統(tǒng)的鉆孔引流[14]創(chuàng)傷仍較大,對中小型硬膜外血腫來說并未做到最小創(chuàng)傷。顱錐錐孔引流術(shù)[15]較為費時費力,YL-1 穿刺針?biāo)槲g(shù)[15]采用硬通道穿刺留針,材料費用較高,隨著血腫的消散和腦組織的復(fù)張,如不及時調(diào)整穿刺針的深度,穿刺針影響血腫腔的閉合,且有可能損傷硬膜及其血管甚至腦組織。作者采用軟質(zhì)硅膠管引流,取材方便,費用低廉,可于床邊局麻下進(jìn)行,頭皮切口僅0.5 cm,電鉆鉆孔,骨孔直徑0.4 cm,10~15 min 完成手術(shù),在置管和引流過程中不會損傷硬膜及腦實質(zhì),可根據(jù)需要調(diào)整深度和方向,更為安全快捷簡便,真正做到了對頭皮、顱骨及腦組織的最小創(chuàng)傷,更符合微創(chuàng)原則。引流后血腫吸收時間大大縮短,繼發(fā)腦水腫、腦損傷減輕。經(jīng)過2~3 d、3~5次的尿激酶灌注引流就達(dá)到治療目的。正是因為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性,對無開顱手術(shù)指征的中小型急性硬膜外血腫進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)才變得合理和必要。作者認(rèn)為,幕上EPH超過15 mL 就有微創(chuàng)手術(shù)指征,對15~30 mL的幕上中小型EPH,只要無禁忌證,均應(yīng)積極地予以微創(chuàng)手術(shù)。

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