靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺相關(guān)眼病療效觀察

石韶宇 劉芳

甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid-associated ophthalmopathy，T AO)是常見的眼眶疾病之一，居成年人眼眶病發(fā)病率的首位，比較多見，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在成年組眼眶病發(fā)病率中均位居第1位，約占20%［1］。TAO是一種自身免疫性疾病，通常認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性疾病。因眼外肌及眼眶結(jié)締組織的炎性反應(yīng)及纖維化導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大，引起眼球突出、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫、眼球運動障礙、復(fù)視、視神經(jīng)壓迫等癥狀。TAO的發(fā)病率占自身免疫性甲狀腺疾病的50%，男女比例為1∶5.3，目前沒有特別有效的治療方法。晚期眼球后組織結(jié)構(gòu)常纖維化，治療效果不佳。早期病變正在發(fā)展，藥物治療比較敏感，故主張TAO應(yīng)早期治療。作者對56例TAO患者采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療，取得了滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2002年1月至2008年12月住院的56例96眼TAO患者資料，其中男30例55眼，女26例41眼;年齡21～72歲，平均36歲。有甲狀腺功能亢進(jìn)病史者35例，無甲亢病史者21例;病程＜6個月38例，6個月至1年11例，1～2年6例，﹥2年1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有眼瞼腫脹，上瞼退縮、眼球突出，部分患者不同程度地出現(xiàn)視力下降、眼瞼閉合不全、復(fù)視、眼球運動障礙、斜視、暴露性角膜炎，其中2例視力嚴(yán)重受損。按美國甲狀腺協(xié)會提出的甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級，即NOSPECS分級法，Ⅰ-Ⅲ15例，Ⅲ級以上的病例 41例［2］。其中眼球突出91眼(94.7%)，眼瞼退縮76眼(79.2%)，遲落72只眼(75.0%)，眼瞼閉合不全81只眼(84.4%)，眼瞼腫脹 49只眼(51.0%)，球結(jié)膜充血及水腫 55只眼(57.3%)，視力下降60只眼(62.5%)，眼球運動障礙者75只眼(78.1%)。對所有病例均進(jìn)行B超、CT或MRI檢查以排除眶內(nèi)占位性病變、炎性假瘤等其他引起眼球突出的疾病。

1.3 治療方法 甲基強(qiáng)的松龍500～1000 mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d，后改口服潑尼松40 mg，1次/d，連用4 d為一療程?？筛鶕?jù)病變嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)及患者的耐受情況選用2個療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評價采用Donaldson等制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［3］。①顯效:主要癥狀改善或減退。②中度有效:大多數(shù)癥狀及體征有明顯改善，但仍有一些臨床表現(xiàn)存在。③部分有效:雖然一些臨床表現(xiàn)有改善，但主要的臨床表現(xiàn)仍輕微改善或無變化。④無效:臨床癥狀或體征無改變或加重。

2 結(jié)果

糖皮質(zhì)激素沖擊療法治療重癥TAO患者總有效率為88.1%，療效明顯。治療甲狀腺相關(guān)眼病眼球突出有效率為75%(72/91)，眼瞼退縮有效率52.6%(40/76)，上瞼遲落有效率70.8%(51/72)，眼瞼閉合不全有效率86.4%(70/81)，眼瞼腫脹有效率79.6%(39/49)，球結(jié)膜充血及水腫有效率81.8%(45/55)，視力下降有效率85%(51/60)，眼球運動障礙者有效率84%(63/75)。說明糖皮質(zhì)激素沖擊療法治療TAO患者各臨床體征都有明顯療效。發(fā)病時間＜6月組的有效率為89%，無效率為11%，＞6月組有效率為61%，無效率為39%。

3 討論

TAO作為一種器官特異性自身免疫性疾病，與甲狀腺的自身免疫密切相關(guān)，其主要組織病理學(xué)改變有脂肪間隙增寬，纖維隔形成，血管新生;肌纖維不同程度肌漿凝集，肌纖維斷裂，纖維化，淡染，部分溶解，空泡形成。急性期可見糖胺聚糖沉積，肌束間炎性細(xì)胞浸潤［4］。其早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤、氨基葡聚糖沉積和水腫，晚期為眼球后組織纖維化［5］。甲基強(qiáng)的松龍通過減少炎癥病灶周圍的免疫活性細(xì)胞，減少血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬作用，減少前列腺素和其他炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，來抑制免疫反應(yīng);還可通過抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成。成纖維細(xì)胞增生是TAO發(fā)生的重要原因，糖皮質(zhì)激素可抑制成纖維細(xì)胞增生，減少氨基葡聚糖的分泌，從而減輕組織水腫;也可減少成纖維細(xì)胞產(chǎn)生花生四烯酸，進(jìn)一步阻斷炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。藥物動力學(xué)研究表明，甲基強(qiáng)的松龍1.0 g靜脈滴注后，約15 min血漿峰濃度接近20 μg/ml，其血漿半衰期約2.3～4 h，抗炎作用比強(qiáng)的松強(qiáng)10倍，且半衰期延長。因此大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法作用好、起效快。本組56例TAO患者中，治療后50例(89.2%)眼部癥狀和體征明顯改善。在應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法的同時，應(yīng)該注意其副作用的發(fā)生。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測尿常規(guī)、大便隱血、血糖、血電解質(zhì)。在治療期間同時給予胃黏膜保護(hù)劑，注意補鉀、鈣，糖皮質(zhì)激素有保鈉排鉀作用，長期應(yīng)用可引起低血鉀，有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺相關(guān)眼病致周期性肌麻痹的報道，應(yīng)用鉀鹽可以減輕、終止或預(yù)防肌麻痹的發(fā)生［6］。糖皮質(zhì)激素可減少腦中一氨基丁酸的濃度，提高中樞的興奮性，對睡眠差及興奮亢進(jìn)者適量給予鎮(zhèn)靜劑。本組3例治療前血糖輕度升高，但無糖尿病史，治療過程中血糖明顯升高，因此應(yīng)注意治療前后患者的血糖變化，有糖尿病史的患者要慎用。注意觀察消化道癥狀，必要時可給予抗酸藥治療。大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法是治療TAO常用的、有效的方法。病程＜6個月38例，眼球突出明顯改善至完全恢復(fù)正常，視力提高0.2～0.4，球結(jié)膜充血水腫完全消失，復(fù)視逐步改善至正常，眼球運動亦明顯改善。11例病程在6個月至1年，眼部癥狀大部分改善，視力提高0.1～0.2，復(fù)視改善。6例病程＞1年半者治療無效。提示我們對于甲狀腺相關(guān)眼病要進(jìn)行早期治療，隨病程延長晚期眶內(nèi)組織纖維化，導(dǎo)致治療效果不明顯甚至無效。

［1］宋國祥.眼眶病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:342.

［2］Van Dyke HJL.Orbital Graves disease:a modifiation of the Nospe cs classification Ophthalmology，1981，88:479.

［3］Donaldson SS，Bayshaw MA，Kfiss AP.Supervoltage orbital radi otherapy for Graves ophthalmopathy.J Clin Endocr Metab，1973，37:276-283.

［4］董凱，何為民，羅清禮.甲狀腺相關(guān)眼病組織病理學(xué)研究.國際眼科學(xué)雜志，2008，8(6):1159-1161.

［5］蔣琳，王愛萍，劉超.大劑量糖皮激素靜脈沖擊治療甲狀腺相關(guān)眼病的研究.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(24):1528-1531.

［6］魏紅，肖利華，魯小中.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺相關(guān)眼病致周期性肌麻痹一例.中華眼科雜志，2005，4(12):1081.