石韶宇 劉芳
甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid-associated ophthalmopathy,T AO)是常見的眼眶疾病之一,居成年人眼眶病發(fā)病率的首位,比較多見,據(jù)國內(nèi)外文獻報道,在成年組眼眶病發(fā)病率中均位居第1位,約占20%[1]。TAO是一種自身免疫性疾病,通常認為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性疾病。因眼外肌及眼眶結(jié)締組織的炎性反應(yīng)及纖維化導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大,引起眼球突出、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫、眼球運動障礙、復(fù)視、視神經(jīng)壓迫等癥狀。TAO的發(fā)病率占自身免疫性甲狀腺疾病的50%,男女比例為1∶5.3,目前沒有特別有效的治療方法。晚期眼球后組織結(jié)構(gòu)常纖維化,治療效果不佳。早期病變正在發(fā)展,藥物治療比較敏感,故主張TAO應(yīng)早期治療。作者對56例TAO患者采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療,取得了滿意療效。報告如下。
1.1 一般資料 收集本院2002年1月至2008年12月住院的56例96眼TAO患者資料,其中男30例55眼,女26例41眼;年齡21~72歲,平均36歲。有甲狀腺功能亢進病史者35例,無甲亢病史者21例;病程<6個月38例,6個月至1年11例,1~2年6例,﹥2年1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有眼瞼腫脹,上瞼退縮、眼球突出,部分患者不同程度地出現(xiàn)視力下降、眼瞼閉合不全、復(fù)視、眼球運動障礙、斜視、暴露性角膜炎,其中2例視力嚴重受損。按美國甲狀腺協(xié)會提出的甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級,即NOSPECS分級法,Ⅰ-Ⅲ15例,Ⅲ級以上的病例 41例[2]。其中眼球突出91眼(94.7%),眼瞼退縮76眼(79.2%),遲落72只眼(75.0%),眼瞼閉合不全81只眼(84.4%),眼瞼腫脹 49只眼(51.0%),球結(jié)膜充血及水腫 55只眼(57.3%),視力下降60只眼(62.5%),眼球運動障礙者75只眼(78.1%)。對所有病例均進行B超、CT或MRI檢查以排除眶內(nèi)占位性病變、炎性假瘤等其他引起眼球突出的疾病。
1.3 治療方法 甲基強的松龍500~1000 mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水中靜脈滴注,1次/d,連用3~5 d,后改口服潑尼松40 mg,1次/d,連用4 d為一療程。可根據(jù)病變嚴重程度、治療反應(yīng)及患者的耐受情況選用2個療程。
1.4 療效判定標準 療效評價采用Donaldson等制定的標準進行評價[3]。①顯效:主要癥狀改善或減退。②中度有效:大多數(shù)癥狀及體征有明顯改善,但仍有一些臨床表現(xiàn)存在。③部分有效:雖然一些臨床表現(xiàn)有改善,但主要的臨床表現(xiàn)仍輕微改善或無變化。④無效:臨床癥狀或體征無改變或加重。
糖皮質(zhì)激素沖擊療法治療重癥TAO患者總有效率為88.1%,療效明顯。治療甲狀腺相關(guān)眼病眼球突出有效率為75%(72/91),眼瞼退縮有效率52.6%(40/76),上瞼遲落有效率70.8%(51/72),眼瞼閉合不全有效率86.4%(70/81),眼瞼腫脹有效率79.6%(39/49),球結(jié)膜充血及水腫有效率81.8%(45/55),視力下降有效率85%(51/60),眼球運動障礙者有效率84%(63/75)。說明糖皮質(zhì)激素沖擊療法治療TAO患者各臨床體征都有明顯療效。發(fā)病時間<6月組的有效率為89%,無效率為11%,>6月組有效率為61%,無效率為39%。
TAO作為一種器官特異性自身免疫性疾病,與甲狀腺的自身免疫密切相關(guān),其主要組織病理學(xué)改變有脂肪間隙增寬,纖維隔形成,血管新生;肌纖維不同程度肌漿凝集,肌纖維斷裂,纖維化,淡染,部分溶解,空泡形成。急性期可見糖胺聚糖沉積,肌束間炎性細胞浸潤[4]。其早期組織學(xué)變化為大量淋巴細胞浸潤、氨基葡聚糖沉積和水腫,晚期為眼球后組織纖維化[5]。甲基強的松龍通過減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞,減少血管擴張,穩(wěn)定溶酶體膜,抑制吞噬作用,減少前列腺素和其他炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,來抑制免疫反應(yīng);還可通過抑制毛細血管和纖維母細胞的增生,抑制膠原蛋白、粘多糖的合成。成纖維細胞增生是TAO發(fā)生的重要原因,糖皮質(zhì)激素可抑制成纖維細胞增生,減少氨基葡聚糖的分泌,從而減輕組織水腫;也可減少成纖維細胞產(chǎn)生花生四烯酸,進一步阻斷炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。藥物動力學(xué)研究表明,甲基強的松龍1.0 g靜脈滴注后,約15 min血漿峰濃度接近20 μg/ml,其血漿半衰期約2.3~4 h,抗炎作用比強的松強10倍,且半衰期延長。因此大劑量甲基強的松龍沖擊療法作用好、起效快。本組56例TAO患者中,治療后50例(89.2%)眼部癥狀和體征明顯改善。在應(yīng)用大劑量甲基強的松龍沖擊療法的同時,應(yīng)該注意其副作用的發(fā)生。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測尿常規(guī)、大便隱血、血糖、血電解質(zhì)。在治療期間同時給予胃黏膜保護劑,注意補鉀、鈣,糖皮質(zhì)激素有保鈉排鉀作用,長期應(yīng)用可引起低血鉀,有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺相關(guān)眼病致周期性肌麻痹的報道,應(yīng)用鉀鹽可以減輕、終止或預(yù)防肌麻痹的發(fā)生[6]。糖皮質(zhì)激素可減少腦中一氨基丁酸的濃度,提高中樞的興奮性,對睡眠差及興奮亢進者適量給予鎮(zhèn)靜劑。本組3例治療前血糖輕度升高,但無糖尿病史,治療過程中血糖明顯升高,因此應(yīng)注意治療前后患者的血糖變化,有糖尿病史的患者要慎用。注意觀察消化道癥狀,必要時可給予抗酸藥治療。大劑量甲基強的松龍沖擊療法是治療TAO常用的、有效的方法。病程<6個月38例,眼球突出明顯改善至完全恢復(fù)正常,視力提高0.2~0.4,球結(jié)膜充血水腫完全消失,復(fù)視逐步改善至正常,眼球運動亦明顯改善。11例病程在6個月至1年,眼部癥狀大部分改善,視力提高0.1~0.2,復(fù)視改善。6例病程>1年半者治療無效。提示我們對于甲狀腺相關(guān)眼病要進行早期治療,隨病程延長晚期眶內(nèi)組織纖維化,導(dǎo)致治療效果不明顯甚至無效。
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[6]魏紅,肖利華,魯小中.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺相關(guān)眼病致周期性肌麻痹一例.中華眼科雜志,2005,4(12):1081.