全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療中的臨床效果及安全性研究

朱智 楊鍇

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)屬于一種結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病，主要對(duì)脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)進(jìn)行侵犯，從而造成多個(gè)關(guān)節(jié)和系統(tǒng)受累，其中髖關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，約占40%左右［1］。髖關(guān)節(jié)受累后容易引起關(guān)節(jié)的畸形，患者在髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病的早期病情比較隱匿且發(fā)展較慢，很多患者在就診時(shí)病情已表現(xiàn)的十分嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直，從而對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的干擾［2］。對(duì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是重建其髖關(guān)節(jié)功能的唯一有效的治療措施，能夠恢復(fù)患者的行走及生活自理能能力［1-4］。我院于2008年4月至2011年4月對(duì)收治的41例(52個(gè)髖關(guān)節(jié))強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，臨床效果較為滿(mǎn)意，先將手術(shù)過(guò)程、圍手術(shù)處理及治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2008年4月至2011年4月共收治41例強(qiáng)直性脊柱炎患者，全部患者的診斷過(guò)程均符合1984年修訂的紐約強(qiáng)直性脊柱炎診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］。41例患者中男37例，女4例。年齡19～57歲，平均年齡為(36.8±12.3)歲。自強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病至髖關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的畸形時(shí)間為4～19年，平均時(shí)間為(5.9±2.5)年。41例患者均存在程度不一的骨質(zhì)疏松情況，既往無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，全部患者均伴有髖痛，在站立或行走時(shí)疼痛加重，入院時(shí)16例患者因長(zhǎng)期臥床而無(wú)法站立，25例患者可勉強(qiáng)扶雙拐在室內(nèi)行走。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，41例患者的Harris評(píng)分為8～45分，平均評(píng)分為(23.9±6.3)分，全部患者均予以X線(xiàn)檢查顯示存在骶髂關(guān)節(jié)炎改變，其中，25例患者顯示骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣不清，關(guān)節(jié)間隙消失，存在侵蝕性病變。16例患者顯示髖關(guān)節(jié)融合完全，表現(xiàn)為強(qiáng)直狀態(tài)。同時(shí)有骨小梁通過(guò)，關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄。全部患者在經(jīng)本人及家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)后，予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)41例患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，對(duì)既往病史特別是否存在激素使用史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。評(píng)估患者心血管、呼吸、脊柱、骨盆、下肢各個(gè)關(guān)節(jié)的畸形及功能，了解髖部的骨質(zhì)狀況、髖關(guān)節(jié)軟組織、肌肉及肌力情況，以確定患者是否能耐受手術(shù)，并合理選擇麻醉方式、假體的類(lèi)型及假體安裝的位置。全部患者在入院后指導(dǎo)其訓(xùn)練上肢肌力，以便術(shù)后應(yīng)用助行器或拐杖。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

41例患者均予以全身麻醉，術(shù)中患者采取側(cè)臥位，雙髖強(qiáng)直患者手術(shù)時(shí)先以較重側(cè)進(jìn)行。術(shù)中取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自髖關(guān)節(jié)前方向關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)入，與股骨保持1.0～1.5 cm的間距。對(duì)照髖臼上緣對(duì)股骨頸進(jìn)行第2次截骨。在真臼原位采用髖臼銼造臼，使髖臼成形。保持前傾角5°～25°及外展角30°～50°，若患者為完全強(qiáng)直，則不需打磨至真臼，通過(guò)原關(guān)節(jié)面殘留的部分灰白色軟骨找尋真臼關(guān)節(jié)面。通過(guò)前傾10°～15°及外展40°～45°來(lái)對(duì)髖臼假體進(jìn)行放置。依次進(jìn)行擴(kuò)髓，前傾15°，對(duì)股骨假體及股骨頭假體進(jìn)行放置。復(fù)位后對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性進(jìn)行觀察。操作完畢后，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，在置入引流管后進(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 41例患者術(shù)后均常規(guī)引流24～48 h，為維持牽引進(jìn)一步糾正殘余畸形，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后24 h可予以扶助行器下地活動(dòng)，雙側(cè)患者可采用上肢扶助行器進(jìn)行站立訓(xùn)練。術(shù)后為預(yù)防感染，均予以靜脈使用抗生素，口服非甾體類(lèi)抗炎藥。對(duì)41例患者進(jìn)行12～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，比較手術(shù)治療前后的髖關(guān)節(jié)疼痛情況、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能情況，并對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.3 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris評(píng)分系統(tǒng)［6］對(duì)髖關(guān)節(jié)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià):總分為100分，優(yōu):90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分?？傆行?(優(yōu)+良+中)/總髖數(shù)×100%。術(shù)后前后髖關(guān)節(jié)統(tǒng)統(tǒng)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［7］進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中手術(shù)前后的VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例(52個(gè)髖關(guān)節(jié))患者通過(guò)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)25髖，良16髖，中11髖，總有效率為100%。術(shù)前患者的VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(6.1±1.9)分、(23.9±6.3)分、(14.7±8.8)°，術(shù)后分別為(2.2±0.9)分、(88.6±10.7)分、(141.2±14.8)°，可見(jiàn)，術(shù)后患者的疼痛程度顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，而術(shù)后的Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于術(shù)前(P＜0.05)。

對(duì)41例患者進(jìn)行12～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，患者術(shù)后均能生活自理，治療效果均比較滿(mǎn)意，未出現(xiàn)感染、脫位等近期并發(fā)癥。全部患者髖痛情況顯著減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，步態(tài)基本恢復(fù)正常，且未出現(xiàn)假體松動(dòng)現(xiàn)象。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者應(yīng)在早期予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，這樣手術(shù)近期效果優(yōu)于延遲手術(shù)者，但容易出現(xiàn)遠(yuǎn)期假體松動(dòng)等問(wèn)題［8］。本文研究中，患者的平均年齡為為(36.8±12.3)歲。自強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病至髖關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的畸形平均時(shí)間為(5.9±2.5)年。早期予以手術(shù)治療能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)功能進(jìn)行改善，使患者生活質(zhì)量得到提升。而隨著假體制作的技術(shù)和質(zhì)量的不斷提高，手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，從而可顯著減低后期的并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)中對(duì)于手術(shù)切口的選擇，主要根據(jù)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人習(xí)慣，針對(duì)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于伸直位或屈曲程度＜45°的患者，可采取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)或后外側(cè)切口均能順利的對(duì)手術(shù)進(jìn)行操作［9］。本文研究中，術(shù)中取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，方便松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮組織，并在雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換時(shí)將雙下肢對(duì)齊。而針對(duì)屈曲程度＞45°的患者，術(shù)中取外側(cè)入路可對(duì)股骨頸及髖臼進(jìn)行更清晰的暴露，從而便于對(duì)股骨頸的截骨。

術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功的重要參考指標(biāo)為偏心距的恢復(fù)［10］。因此，在患者術(shù)前可通過(guò)X線(xiàn)片對(duì)假體偏心距進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)因強(qiáng)制性脊柱炎患者的體位因素，術(shù)前偏心距評(píng)估較為困難。而針對(duì)因強(qiáng)制性脊柱炎而引起的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)制患者，需要采取適合的頸干角假體系統(tǒng)，從而利用恢復(fù)其偏心距，使術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性得到提高。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得的頸干角和正常生理狀態(tài)下相比要偏大，而偏心距則偏小。而偏心距的增加，可增加髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的張力及維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，且對(duì)患者肢體的長(zhǎng)短影響甚微，術(shù)后患者步態(tài)基本正常。所以，對(duì)于頸干角接近正常的假體需要對(duì)其偏心距進(jìn)行加長(zhǎng)，從而避免在置換對(duì)側(cè)肢體時(shí)顯著延長(zhǎng)，引起術(shù)后雙肢長(zhǎng)度不一。

在假體安裝的過(guò)程中，對(duì)置入髖臼假體應(yīng)前傾10°～15°，外展40°～45°。因患者脊柱及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，髖關(guān)節(jié)過(guò)度前傾，所以，需要對(duì)髖臼假體及股骨假體的前傾角適當(dāng)減少，從而降低前脫位情況的發(fā)生。而針對(duì)單純髖關(guān)節(jié)屈曲患者，可常規(guī)置入假體。對(duì)存在下肢內(nèi)旋患者，可對(duì)髖臼假體前傾角適當(dāng)減小，對(duì)股骨假體前傾角適當(dāng)加大。對(duì)存在下肢外旋患者，需要對(duì)髖臼假體前傾角適當(dāng)增加，并對(duì)股骨假體前傾角減少。同時(shí)，我們?cè)趯?duì)髖臼成形需要注意以下問(wèn)題:①對(duì)髖臼位置進(jìn)行確定。②以髖臼銼從小到大對(duì)髖臼內(nèi)股骨頭磨削，在真臼原位造臼，髖臼成形。③術(shù)中不能對(duì)髖臼內(nèi)軟骨進(jìn)行過(guò)度切除，防止出現(xiàn)臼底骨缺損而引起的假體松動(dòng)及脫位。④對(duì)髖臼缺損的患者，需要對(duì)已截除的股骨頸的骨質(zhì)修整后置入髖臼底部，采用髖臼銼反轉(zhuǎn)植骨或打壓植骨，對(duì)臼底進(jìn)行重建，之后將髖臼假體置入臼底。

因強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獬霈F(xiàn)嚴(yán)重廢用性萎縮，所以，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性功能鍛煉的指導(dǎo)十分重要，在患者入院后即可對(duì)其進(jìn)行雙上肢及健側(cè)下肢的肌力訓(xùn)練，而對(duì)雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者需要對(duì)雙上肢肌力加強(qiáng)訓(xùn)練，從而便于術(shù)后采用拐杖或助行器站立或行走。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直能夠顯著的提高髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，減輕患者疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，治療效果值得肯定。

［1］趙曉君，薛鸞，陳云飛，等.三種方法檢測(cè)強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27的效果比較.山東醫(yī)藥，2011，51(43):48-49.

［2］Reitman CA，Lidsky MD，Heggeness MH.Neurologic and morphologic features of dural ectasia in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis:a case report.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2006，35(11):530-531.

［3］Reveille JD，Ximenes A，Ward MM.Economic considerations of the treatment of ankylosing spondylitis，Am J Med Sci，2012，343(5):371-374.

［4］Song L，Zhang T，Yu J，Ren K.Causes and managements of acetabular fracture during primary total hip arthroplasty.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25(8):968-971.

［5］Hamdi W，Alaya Z，Ghannouchi MM，et al.Associated risk factors with worse functional prognosis and hip replacement surgery in ankylosing spondylitis.Joint Bone Spine，2012，79(1):94-96.

［6］Oyama T，Ogoshi K，Kanai A，et al.Continuous intrathecal anesthesia for total hip arthroplasty in a patient with ankylosing spondylitis.Masui，2010，59(8):1028-1031.

［7］Vander Cruyssen B，Mu?oz-Gomariz E，F(xiàn)ont P，et al.Hip involvement in ankylosing spondylitis:epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery.Rheumatology(Oxford)，2010，49(1):73-81.

［8］劉青春，張偉，李偉，等.全髖置換治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)高度屈曲強(qiáng)直畸形 .中國(guó)矯形外科雜志，2009，27(15):1124-1127.

［9］Qu YX，Wang YJ，Sun JY，et al.Total hip surface replacement arthroplasty:report of 31 cases.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2006，44(12):836-838.

［10］王藹平，張俊莉，劉茜，等.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的相關(guān)因素分析.陜西中醫(yī)，2012，33(6):697-699.