52例外傷性肝破裂診療體會(huì)

王向征

52例外傷性肝破裂診療體會(huì)

王向征

目的 對(duì)外傷性肝破裂患者的臨床診斷和治療體會(huì)進(jìn)行分析探討, 為今后的臨床診治工作提供可靠的參考依據(jù)。方法 抽取在2006年12月～2012年12月本院收治的外傷性肝破裂患者52例,對(duì)其臨床診治資料展開回顧性分析。結(jié)果 本組52例患者中, 采取非手術(shù)治療者23例, 有7例患者因發(fā)生腸損傷而中途采改行手術(shù)治療, 全部治愈, 治愈率100%；29例患者選擇手術(shù)治療, 治愈25例, 死亡4例。結(jié)論 對(duì)于外傷性肝破裂患者的治療而言, 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 采取有針對(duì)性的治療措施, 以改善治療效果, 值得關(guān)注。

外傷性肝破裂；臨床診斷；治療；體會(huì)

臨床上, 肝破裂為一種比較常見的腹部外傷, 發(fā)生率在15%～20%之間, 會(huì)合并有大血管以及膽道損傷, 因此臨床處理相對(duì)較為復(fù)雜, 具有較高的死亡率, 若是未得到及時(shí)有效治療, 會(huì)誘發(fā)諸多嚴(yán)重不良后果, 因此早期診斷和治療, 對(duì)于改善患者預(yù)后重要意義［1］。本次研究中出于對(duì)外傷性肝破裂患者的臨床診斷和治療體會(huì)進(jìn)行分析探討的目的, 對(duì)濟(jì)源市第二人民醫(yī)院收治的外傷性肝破裂患者的臨床資料展開了回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院收治的外傷性肝破裂臨床患者, 抽取其中的52例作為研究對(duì)象, 包括有男29例, 女23例, 年齡10～76歲, 平均(41.5±13.2)歲。本組52例患者中包括有開放性7例, 閉合性45例。致傷原因包括：交通事故傷32例, 暴力致傷11例, 高處墜落傷6例, 刀刺傷3例。肝外傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)者11例, Ⅱ級(jí)者20例, Ⅲ級(jí)者17例, Ⅳ級(jí)者3例, Ⅴ級(jí)者1例。破裂部位包括：肝臟右葉者36例,肝臟左葉者9例, 多處者7例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將以上統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行整理, 針對(duì)患者的一般情況, 診斷資料, 治療方法和治療效果等展開回顧性分析。

1.2.2 診斷方法 本組患者診斷均結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及腹部體征采取腹部穿刺、B超、CT檢查等方法進(jìn)行診斷。

1.2.3 治療方法 本組患者的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式, 保守非手術(shù)治療措施包括：① 補(bǔ)充血容量,輸血, 糾正水、電解質(zhì)失衡；② 臥床休息；③ 禁食, 給予患者胃腸減壓、通便處理, 對(duì)凝血酶、凝血酶原復(fù)合物等止血藥物予以應(yīng)用, 并對(duì)膽汁內(nèi)濃度高的抗生素予以預(yù)防性使用；④ 合理使用生長(zhǎng)抑素, 以降低門靜脈壓力；⑤ 對(duì)患者生命體征、精神狀態(tài)以及意識(shí)情況、腹部體征變化等進(jìn)行密切觀察；⑥ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的紅細(xì)胞比容、血紅蛋白變化；⑦ 采取B超或者是CT對(duì)腹內(nèi)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；⑧ 合理實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞治療。手術(shù)治療措施有：?jiǎn)渭兦鍎?chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)或深部褥式縫合術(shù)；在清創(chuàng)止血治療基礎(chǔ)上, 采取明膠海綿填塞修補(bǔ)或者是大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)術(shù)；紗條填塞壓迫止血；選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎；清創(chuàng)性非規(guī)則性肝葉切除。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組52例患者經(jīng)上述診斷方法均得到確診,其中合并休克者21例(40.38%), 合并腹膜炎者34例(65.38%),腹部穿刺抽出不凝固血液者48例, 陽性率為92.31%。B超和CT檢查結(jié)果陽性者44例, 陽性率為84.62%。

2.2 治療方法與預(yù)后 本組52例患者中, 采取非手術(shù)治療者23例(44.23%), 有7例(30.43%)患者因發(fā)生腸損傷而中途采取手術(shù)治療, 全部治愈, 治愈率為100%；29例(55.77%)患者選擇手術(shù)治療, 治愈25例, 治愈率為86.21%, 死亡4例, 死亡率為13.79%。手術(shù)治療者中, 單純清創(chuàng)修補(bǔ)者11例(37.93%), 填塞修補(bǔ)者7例(24.24%), 紗布或紗條填塞者5例(17.24%), 選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎者4例(13.79%), 清創(chuàng)性肝切除者2例(6.90%)。本組患者術(shù)后并發(fā)膈下積血積液合并感染者3例(5.77%), 發(fā)生膽瘺者1例(1.92%), 發(fā)生肝膿腫者1例(1.92%), 術(shù)后再出血者1例(1.92%), 右側(cè)胸腔積液者2例(6.90%)。

3 討論

本次研究中體會(huì)到, 若是患者出現(xiàn)以下癥狀, 則應(yīng)高度懷疑外傷性肝破裂的發(fā)生：① 存在胸腹以及右上腹、右季肋區(qū)外傷史；② 在傷后患者出現(xiàn)右上腹壓痛、反跳痛以及肌緊張、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音陽性, 也可伴隨有肩部牽涉痛；③血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積發(fā)生進(jìn)行性下降現(xiàn)象, 或患者發(fā)生了失血性休克；④ 經(jīng)腹穿抽出不凝固的血液。⑤ 針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者展開腹部B超以及CT 檢查, 證實(shí)肝臟表面發(fā)生完整性破壞, 在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)有液性暗區(qū)以及腹腔內(nèi)積液者。近幾年的臨床研究已經(jīng)證實(shí), B超和CT檢查在外傷性肝破裂患者的診斷、病情評(píng)估以及治療方案的選擇中發(fā)揮了重要作用［2］。本組52例患者經(jīng)腹部B超、CT檢查以及腹腔穿刺結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和腹部體征等方式全部得到確診。

通過本次研究我們體會(huì)到, 針對(duì)閉合性肝外傷患者若是采取非手術(shù)治療需滿足一下條件：①循環(huán)穩(wěn)定, 并且經(jīng)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積連續(xù)監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)明顯下降, 收縮壓不低于100 mmHg, 心率未超過120 次/min, 患者出血量不足500 ml；②對(duì)腹內(nèi)需急診手術(shù)的其他臟器損傷予以徹底排除； ③ 肝血腫, 經(jīng)B超證實(shí)肝被膜下血腫相對(duì)較小；CT 檢查表明肝損傷分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；④患者年齡不足14歲；⑤具備可以對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察以及即刻轉(zhuǎn)行手術(shù)治療的條件［3］。本組52例患者中有23例患者行非手術(shù)治療, 其中有7例患者因發(fā)生腸損傷而改行手術(shù)治療, 患者全部治愈。

對(duì)于外傷性肝破裂的手術(shù)治療而言, 其主要原則為迅速確切止血、徹底清創(chuàng)、選擇適宜術(shù)式以及充分引流。本組行單純清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療者11例, 該術(shù)式適合一些較深的裂傷, 在清創(chuàng)過程中需要對(duì)較粗的血管、膽管斷裂處進(jìn)行縫扎。然而在縫合時(shí)需要注意, 應(yīng)按先后上再前下, 先肝膈面再肝臟面的順序展開逐一縫合, 切忌留死腔；本組行填塞修補(bǔ)術(shù)者有7例, 該術(shù)式針對(duì)一些裂口較長(zhǎng)且較深者比較適用,能夠獲得良好的止血效果；本組有5例患者采取紗布或者是紗條填塞術(shù)進(jìn)行治療, 研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對(duì)一些復(fù)雜嚴(yán)重的肝外傷者比較適用, 尤其是對(duì)一些其他方法無法獲得良好止血效果者比較適用, 其不但可以為再次手術(shù)贏得寶貴時(shí)間, 并且為一種良好的治療手段；本組采取選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療者有4例, 該治療方式比較適合小而深的動(dòng)脈性出血,且無法找到出血的血管, 經(jīng)局部修補(bǔ)切除術(shù)進(jìn)行治療相對(duì)較為困難的患者, 其對(duì)第一肝門具有良好的阻斷效果；本組有2例患者采取清創(chuàng)性肝切除術(shù)進(jìn)行治療, 其對(duì)于局限性一側(cè)肝臟呈現(xiàn)星狀破損, 嚴(yán)重肝外傷經(jīng)非手術(shù)切除治療無法獲得良好止血效果, 肝內(nèi)存在較大血管斷裂者比較合適。該術(shù)式的治療原則為切除無生機(jī)的肝組織部分, 切忌切除過多的肝組織, 對(duì)更多正常的肝組織予以保留。

綜上所述, 外傷性肝破裂患者應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷和早期治療, 應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥, 依照患者的具體情況實(shí)施有針對(duì)性的治療措施, 并應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和處理予以注意, 以期實(shí)現(xiàn)提高治愈率, 改善預(yù)后的目的, 臨床應(yīng)對(duì)其給予關(guān)注。

［1］ 董家鴻.肝外傷治療的新觀念.臨床外科雜志,2010,13(06):381

［2］ 呂新生.肝外傷治療方法的進(jìn)展.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2011,27(15):1117.

［3］ 郭暉.外傷性肝破裂的外科診治體會(huì).貴州醫(yī)藥, 2009, 30(02):1034.

459000 河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院普外科