腦膿腫的CT診斷探討

阮明波 張 波

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院西院區(qū)（濟(jì)寧市中區(qū)人民醫(yī)院）放射科，山東濟(jì)寧 272100

腦膿腫為常見病，多數(shù)情況下臨床癥狀不典型，早期以全身感染及乏力表現(xiàn)，多數(shù)以癲癇和抽風(fēng)前來就診，臨床不能做出明顯論斷，CT則可以直接顯示腦膿腫病灶的特性，指導(dǎo)臨床對(duì)腦膿腫的治療。為探討腦膿腫的CT診斷能力，該研究對(duì)2008年5月—2010年4月期間的80例患者做了平掃加增強(qiáng)掃描，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)80例患者均做了平掃加增強(qiáng)掃描，應(yīng)用Siemens16層螺旋CT。以聽眥線為基線，層厚層距為10mm。造影劑采用非離子型的碘海醇，肘靜脈團(tuán)注。

1.2 一般資料

80例腦膿腫中，41例經(jīng)抗炎治療后3～6周復(fù)查CT，病變70%以上明顯縮小，30%病變?nèi)肯В?2例耳源性腦膿腫，部分為乳突根治術(shù)并發(fā)癥，其中17例經(jīng)乳突腔穿刺排膿后治愈，3例開顱摘除治愈；10例腦內(nèi)小膿腫，其中9例抗炎治療5周后復(fù)查病變明顯縮小，最后治愈出院。1例抗炎治療無效后行手術(shù)切除。

1.3 臨床資料

①性別年齡：男51例、女29例。年齡5～65歲，平均26歲，其中腦內(nèi)小膿腫患者12歲以下4例、13～24歲2例。②病程病史：從出現(xiàn)癥狀到就診3d～7個(gè)月，平均3個(gè)月。除15例耳源性腦膿腫有乳竇根治史外，余病例中有31例為病前無明顯病史，3例有頭部外傷、4例有骨髓炎病史、5例有發(fā)燒史。③癥狀體征：早期主要癥狀有發(fā)冷、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡、倦怠及乏力等現(xiàn)象，病程可持續(xù)1～3周。形成腦膿腫后可能會(huì)有顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力減退、意識(shí)遲鈍、嗜睡、視乳頭水腫等癥狀。65%伴有癲癇發(fā)作，其中70%的腦內(nèi)小膿腫以癲癇發(fā)作為第一表現(xiàn)。大腦中央前回的運(yùn)動(dòng)區(qū)多位于額葉，此處膿腫易引起運(yùn)動(dòng)性癲癇，而頂葉雖然為中央后回的感覺區(qū)，但與運(yùn)動(dòng)區(qū)相鄰，所以頂葉腦膿腫也易引起癲癇發(fā)作。因此本組患者幾乎都以抽搐，運(yùn)動(dòng)性癲癇為表現(xiàn)來診。22例耳源性腦膿腫，都有外耳道流膿及聽力下降，7例有耳周膿腫形成。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

一般腦膿腫發(fā)生在額葉的45例、顳葉的10例、頂葉的8例、枕葉的2例、小腦半球的2例，都集中在顳骨巖部周圍腦組織內(nèi)；6例腦內(nèi)小膿腫發(fā)生在額葉4例、頂葉2例，其中5例病灶緊鄰顱骨內(nèi)板。

2.2 一腦膿腫與耳源性腦膿腫在CT上表現(xiàn)基本一致

①平掃：本組49例呈大片狀或指狀低密度區(qū)，平均CT值為5-28HU，有典型CT表現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%～92.3%[1]。病變多位于灰白質(zhì)交界處，炎癥反應(yīng)區(qū)密度低，病變周圍水腫，邊緣模糊，占位效應(yīng)明顯可使腦溝、腦裂、腦池和腦室受壓移位，甚至消失[2]，是腦膿腫和周圍腦組織水腫的表現(xiàn)。大小不等，但均有占位效應(yīng)，位于幕上的病變顯示病側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位；幕下病變則壓迫第四腦室，伴有不同程度的腦積水表現(xiàn)。其部分腦膿腫于低密度區(qū)周邊或中心部顯示為等密度或略低密度環(huán)影，是圓形或卵圓形的肉芽膿腫壁。部分環(huán)壁呈連續(xù)狀。部分環(huán)壁不相連，還有部分膿腫無壁，只是在低密度區(qū)內(nèi)看到更低密度區(qū)。②增強(qiáng)掃描：80例中有56例呈典型的環(huán)形強(qiáng)化。其中多發(fā)性膿腫31例，顯示2個(gè)以上互不相連的環(huán)形強(qiáng)化，15例是多房性的，表現(xiàn)出為多個(gè)環(huán)相連，呈環(huán)套環(huán)征象，大者直徑達(dá)6.3cm，小者直徑為0.8cm。5例無強(qiáng)化效應(yīng)的病例一周后復(fù)查，出現(xiàn)均勻性強(qiáng)化環(huán)。

2.3 小膿腫的CT表現(xiàn)

①平掃：6例均見片狀或指狀低密度影，CT值為5～30HU，病變均位于近額頂部皮層處，其中5例緊貼顱骨內(nèi)板。僅2例可見小環(huán)狀等密度膿腫壁，其余4例未見膿腫壁影，也沒有占位效應(yīng)。②增強(qiáng)掃描：6例小膿腫中有4例出現(xiàn)圓形強(qiáng)化，1例出現(xiàn)團(tuán)塊樣強(qiáng)化，強(qiáng)化效應(yīng)呈均質(zhì)性增強(qiáng)，強(qiáng)化灶直徑都＜1.5cm，CT值35～70HU。

3 討論

3.1 腦膿腫的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

病變?cè)缙?，由于?xì)菌入侵導(dǎo)致腦局部小血管產(chǎn)生膿毒性靜脈炎或感染性栓子阻塞，腦組織缺血壞死，引發(fā)周圍腦組織水腫。CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或表現(xiàn)為斑片狀腦回狀強(qiáng)化。第2階段為化膿階段，腦組織軟化，壞死區(qū)范圍擴(kuò)大，形成較大的膿腫，出現(xiàn)新生血管及大量纖維結(jié)締組織增生，在膿腫周圍產(chǎn)生一層不明顯、不規(guī)則的肉芽組織層，肉芽組織外為不規(guī)則形水腫帶。此期增強(qiáng)掃描后可見環(huán)狀強(qiáng)化。第3階段為包膜形成階段，膿腫周圍肉芽組織及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成包膜，其內(nèi)層為膿腫、壞死組織及肉芽組織，中層為纖維結(jié)締組織，外層為神經(jīng)膠質(zhì)組織。平掃顯示等密度或略低密度膿腫壁，增強(qiáng)掃描出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，為膿腫典型的CT表現(xiàn)[3-4]。其強(qiáng)化原因?yàn)樵煊皠┻M(jìn)入膿腫壁內(nèi)的血管肉芽組織，形成高密度。膿腫形成并出現(xiàn)后，膿腫壁密度會(huì)逐漸增高，同時(shí)膿腫壁內(nèi)的膿腫液密度會(huì)逐漸減低，形成對(duì)比。

3.2 小膿腫的CT診斷

CT表現(xiàn)與一般膿腫表現(xiàn)有區(qū)別，主要表現(xiàn)為：①平掃膿腫和膿壁都顯示不清晰，表現(xiàn)為不規(guī)則形的低密度或略低密度區(qū)，CT值為5～20HU，主要因?yàn)槟撃[和周圍腦組織水腫融為一體，不易分開。②增強(qiáng)掃描，小膿腫部分表現(xiàn)為圓形環(huán)形強(qiáng)化，很小的膿腫表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。有的文獻(xiàn)中報(bào)道[5]過強(qiáng)化后小膿腫多數(shù)呈團(tuán)塊狀，少數(shù)呈環(huán)狀強(qiáng)化。小膿腫增強(qiáng)影直徑多＜1.5cm，位于低密度區(qū)內(nèi)。③腦內(nèi)小膿腫位置較高，往往位于額頂葉灰白質(zhì)交界區(qū)，幕上近皮層區(qū)也可見到，所以反有腦膿腫表現(xiàn)者，在掃描時(shí)必須掃描到顱頂部。

3.3 鑒別診斷

①膠質(zhì)瘤：起病緩慢、環(huán)壁厚而不規(guī)則，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)及鈣化。②單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：病灶小而水腫范圍大，且明顯，環(huán)壁不規(guī)則，和病灶不成比例，占位效應(yīng)明顯，多有原發(fā)惡性腫瘤病史。多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤常位于皮層及皮層下，或灰白質(zhì)交界處，水腫為“手掌形”[6]。③腦結(jié)核：腦結(jié)核有結(jié)核感染病史，增強(qiáng)后呈“盤狀”強(qiáng)化，中心密度比膿腫高，抗結(jié)核治療有效。多發(fā)結(jié)節(jié)伴有腦積水、腦梗死、腦池密度增加等，臨床上可表現(xiàn)為血沉加快，結(jié)核性膿腫的壁較厚，出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，通常伴有腦膜炎及結(jié)核瘤。可有結(jié)節(jié)狀鈣化。成人少見[7]。④腦囊蟲?。耗X膿腫多為單發(fā)，病灶周圍出現(xiàn)指狀水腫。腦囊蟲多為多發(fā)，周圍水腫較輕形態(tài)規(guī)則，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性，腦囊蟲增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)環(huán)壁較薄，清晰，囊內(nèi)有時(shí)可見到點(diǎn)狀高密度蟲頭影，并可籍囊蟲免疫試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。⑤陳舊性顱內(nèi)血腫：陳舊性血腫有明顯外傷史或腦出血病史，可為較厚的環(huán)形強(qiáng)化，水腫輕。低密度區(qū)多為腦脊液密度。⑥腦內(nèi)淋巴瘤：淋巴瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較顯著，通常位于腦室周圍以及基底節(jié)區(qū)。無完整的壁，且不規(guī)則，周圍水腫密度更低，形態(tài)較規(guī)則。

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