小兒先天性甲狀腺功能減低癥32例臨床分析

王海玲 王艷紅

先天性甲狀腺功能低下癥（congenital hypothyroidism，CH），簡稱先天性甲低，是由于甲狀腺激素產(chǎn)生或其受體缺陷導(dǎo)致其作用受限而引起小兒代謝水平低下，體格和智能發(fā)育嚴(yán)重障礙的內(nèi)分泌疾病[1]，也是可預(yù)防、可治療的疾病。2007年2月-2012年2月博州醫(yī)院出生9478例新生兒進(jìn)行篩查后診斷32例為先天性甲減，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月-2012年2月本院出生新生兒篩查診斷先天性甲低患兒32例，均符合CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，共有9478例新生兒篩查，發(fā)病率為0.338%。其中男18例，女14例；治療年齡最早5 d，最晚為5個月，平均1.6個月。32例先天性甲減患兒按照甲狀腺功能進(jìn)行分型，可分為：（1）原發(fā)性甲減（T4<6 ng/mL，TSH>40 μIU/mL）16例，占50%；高TSH血癥原發(fā)性甲低代償期（T4≥6 ng/mL，TSH>40 μIU/mL）5例，占15.63%；暫時性甲低（T4<6 ng/mL，TSH 20～40 μIU/mL）10例，占31.25%；下丘腦垂體性甲低（T4<6 ng/mL，TSH<正常）1例，占3.13%。據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常10例，甲狀腺偏小7例，甲狀腺左葉缺如3例。

1.2 方法 所有足月新生兒病例均在出生72 h后采用干血濾紙片方法作為新生兒甲減的初篩[3]，TSH結(jié)果大于20 mU/L時，再檢測血清T4、TSH，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)而以確診，并進(jìn)行治療和長期監(jiān)測血清T4、TSH。早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7 d采取標(biāo)本，1例因本院條件有限而轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診為下丘腦垂體性甲減，之后在本院隨訪及治療。

1.3 臨床治療 甲減一經(jīng)確診，應(yīng)立即予以左旋甲狀腺素，定期復(fù)查血中甲狀腺激素及TSH，治療方案個體化，及時調(diào)整劑量。治療目標(biāo)是維持血清TSH<5 mIU/L，TT4、FT4在參考值的50%上線水平[4]。

2 結(jié)果

32例患兒除2例（1例嚴(yán)重感染死亡，1例21三體綜合征拒絕治療失訪）外，剩余30例均接受正規(guī)治療，堅持長期隨訪，每次隨訪每次觀察血FT4、TSH變化，同時測頭圍、胸圍、身高、體重，以WHO推薦身高體重測量評價標(biāo)準(zhǔn)、丹佛氏小兒智能發(fā)育篩查（DDAT）作為評判智能發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)。目前，30例患兒中體格發(fā)育及智力水平明顯落后者4例，其中2例為重度窒息，患中重度缺氧缺血性腦病，1例為早產(chǎn)兒，1例為顱內(nèi)出血，其余26例體格及智力發(fā)育均正常。

3 討論

3.1 甲狀腺功能減低癥發(fā)病率與預(yù)后 目前對甲減達(dá)成的共識：甲狀腺素可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育，僅微量的甲狀腺素不足就足以引起機(jī)體代謝障礙、生理功能低下、生長發(fā)育遲緩、智能障礙等[5]。世界各地的新生兒疾病篩查結(jié)果表明，先天性甲低的發(fā)病率在不同國家，不同民族之間差異較小，約為1∶4000～1∶5000。根據(jù)張虹玉、包慧對200多萬新生兒篩查資料統(tǒng)計，我國先天性甲低的發(fā)病率為1∶3624[6]，與本研究發(fā)病率接近。而徐艷華等[7]1985-2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查情況進(jìn)行了回顧，對13 666 750例新生兒進(jìn)行了先天性甲狀腺功能低下篩查，6505例，患病率為49.2/10萬（1∶1063）。分析此階段提示西部地區(qū)CH發(fā)病率高于東、中部地區(qū)，可能是由于西部多山區(qū)、高原，較易導(dǎo)致碘缺乏或西部地區(qū)篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。隨著社會對CH的認(rèn)識，廣泛開展懷孕前和妊娠早期婦女甲狀腺功能的初篩，加強(qiáng)妊娠期甲狀腺功能的監(jiān)測及治療，目前其發(fā)病率明顯下降。其預(yù)后與開始治療的年齡密切相關(guān)，為獲得良好的預(yù)后，應(yīng)注意如下：一旦確診，應(yīng)立即予以甲狀腺素治療。如出生后就發(fā)病，若在生后3個月治療者，74%的病例智商在90分以上。生后4～6個月治療者，33%智商在90分以上，但約15%患者可留下不可逆的腦損傷后遺癥，而在6個月后才開始治療，雖然給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但是智能仍會受到嚴(yán)重?fù)p害。如果甲狀腺功能減低癥在2～3歲后發(fā)病，診斷治療及時，患兒的智力和生長發(fā)育和身高完全可以趕上正常水平。但如果治療太晚，患兒成年身高仍比正常人低。

3.2 治療方案個體化，足量足療程 一旦確診CH，需終生服用甲狀腺制劑，不能中斷，否則前功盡棄[8]。應(yīng)盡快開始選用L-T4，在1～2周內(nèi)使患兒血清T4恢復(fù)到正常水平，2～4周血清TSH恢復(fù)至正常水平[4]。L-T4應(yīng)每日1次口服，起始劑量應(yīng)個體化：新生兒10～15 μg/（kg·d）；嬰兒 6～8 μg/（kg·d）；兒童 5 μg/（kg·d），甲狀腺發(fā)育缺如 15 μg/（kg·d），甲狀腺激素合成障礙 10 μg/（kg·d），用藥量根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。首次治療2～4周后開始復(fù)查FT4、TSH，之后定期復(fù)查血清FT4及TSH。治療開始6個月每2～4周1次，6～12月每1～2月1次；1～3歲兒童每3～4月1次，3歲至生長期結(jié)束每6個月1次。一般在持續(xù)用藥1個月至數(shù)月后，暫時停藥觀察T3、T4及TSH變化，若T4、TSH在正常水平則為暫時性甲減，可以停藥，若T4低、TSH高則為永久性甲減，應(yīng)繼續(xù)治療[9]。甲狀腺發(fā)育不良者需治療時間更長。治療目標(biāo)：維持血清TSH<5 mIU/L，TT4、FT4在參考值的50%上線水平[4]。病兒如長期饑餓、感染、疲勞、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下容易誘發(fā)甲減危象，應(yīng)予以重視。要注意觀察孩子的精神狀況，一般治療2～3周后即可出現(xiàn)食欲增加，語言和活動增加。在治療過程中由于孩子生長發(fā)育迅速，還應(yīng)及時補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和多種維生素，如鈣片、鐵劑、維生素B、C、A、D等，尤其是B族維生素。

3.3 提高篩查率以早期干預(yù) （1）提高基層醫(yī)務(wù)人的CH知曉率及認(rèn)知度：基層醫(yī)務(wù)人員CH相關(guān)知識不足導(dǎo)致對家長對CH知曉率低，且由于新生兒年齡小，許多家長因為心疼小孩而放棄篩查。（2）首先應(yīng)該安排專門人員對需篩查人員家屬進(jìn)行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，以期每位新生兒得到篩查。（3）正確采血：①培訓(xùn)專門的護(hù)理人員進(jìn)行采血，采血室溫度宜在22～25 ℃之間，嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進(jìn)行[10]；②選取采血部位：新生兒足部足夠溫暖以保證血液順利流出，宜采用足腳根內(nèi)外兩側(cè)；③采血方法：按摩新生兒足根，常規(guī)使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴，約1 cm，不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點仍未有血液滴出時應(yīng)重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質(zhì)量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。（4）妥善送血標(biāo)本，血標(biāo)本充分晾干，不能互相重疊或豎立放置，避免標(biāo)本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4 ℃冰箱，可長期保存以備復(fù)查[10-11]。（5）綜合分析，避免假陰性病例。無論采用何種篩查方法，由于實驗技術(shù)的局限性、生理指標(biāo)的變化和個體的差異，新生兒疾病篩查會出現(xiàn)一定百分比的假陰性，對甲低篩查陰性病例，如臨床表現(xiàn)有甲低可疑，仍應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步詳細(xì)檢查。（6）建立監(jiān)管的正規(guī)篩查中心：博州地區(qū)為40余萬人口，到目前為止現(xiàn)仍是本院的兒科及婦幼保健院予以相應(yīng)的篩查，尚沒有設(shè)置新生兒疾病篩查中心，篩查質(zhì)量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進(jìn)一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經(jīng)費或其他原因?qū)е虏荒芗皶r隨訪，特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強(qiáng)。

總之，由于甲狀腺激素缺乏的程度不同，CH患兒臨床癥狀出現(xiàn)的遲早及輕重各異，給早期診斷帶來了很大困難，通過新生兒篩查可獲得早期診斷，根據(jù)個體化治療及足量足程治療，可獲得良好的預(yù)后，減少兒童神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)，提供了極佳防治措施，有利于提高國民整體素質(zhì)。

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