米非司酮聯(lián)合甲氨碟呤治療子宮切口瘢痕妊娠中的療效觀察

王衛(wèi)華

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠屬于異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率較低，其危險(xiǎn)性較高，可導(dǎo)致大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅患者生命。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，此病的發(fā)生率也比以往高?，F(xiàn)將于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治療的子宮切口瘢痕妊娠患者的情況進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治療的子宮切口瘢痕妊娠患者中的73例，患者中年齡最大者42歲，最低者25歲，平均年齡(32±4.6)歲。1次剖宮產(chǎn)史者有42例，2次剖宮產(chǎn)史有19例，兩次以上有12例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。73例患者中流產(chǎn)1次者35例，兩次者28例，其余均為兩次以上者。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間為0.9～3年，平均(2.4±0.5)年。其中有18例患者未采取避孕措施，有9例患者采用工具避孕，21例患者采用藥物避孕。所有患者均為有腎、肝、肺、心等慢性疾病，均經(jīng)彩超確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠囊與宮腔未見(jiàn)連接。②妊娠物在子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處。③宮頸的內(nèi)口與外口均處于緊閉狀態(tài)，妊娠組織未見(jiàn)連接。④絨毛著床的位置肌層血流量大，呈低速低阻型流速曲線。⑤膀胱和妊娠物之間的子宮肌層變薄，且界限不清晰。

婦科檢查:患者宮頸外口無(wú)擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，子宮峽部出現(xiàn)增粗現(xiàn)象，且前壁膨出，子宮豐滿(mǎn)，有明顯增大跡象。患者血HCG檢測(cè)水平在413 mu/ml到1673 mu/ml之間。

1.3 方法 患者入院后即進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及凝血功能，且結(jié)果正常。所有檢查的基礎(chǔ)均為空腹化驗(yàn)。患者于飯前口服25 mg米非司酮，2次/d，連續(xù)用藥6 d。在B超輔助下通過(guò)腹部進(jìn)行穿刺或者通過(guò)陰道抵達(dá)子宮前壁瘢痕部位妊娠囊，將囊液盡量抽取干凈，然后局部注射25 mg甲氨蝶呤，于治療的第1天、第3天、第5天給藥，在用藥后的第4天、第7天以及第10天進(jìn)行血HCG檢測(cè)。第7天血HCG檢測(cè)結(jié)果顯示下降程度在30%以下即在B超輔助下進(jìn)行清宮術(shù)。于治療后1周對(duì)患者的肝腎功能進(jìn)行復(fù)查，若出現(xiàn)損害，則要給予相應(yīng)的治療。

2 結(jié)果

2.1 73例患者臨床治療效果 73例患者均保守治療成功，其中有24例患者由于血HCG下降不明顯而在B超輔助下實(shí)施了清宮術(shù)，在此之前患者進(jìn)行了預(yù)處理，因此在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)大出血，之后將刮出物保存后送檢，其結(jié)果顯示為妊娠絨毛，患者住院時(shí)間最短者為6 d，最長(zhǎng)者為19 d。

2.2 73例患者隨訪結(jié)果 患者出院后在門(mén)診進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，患者在20～45 d之內(nèi)血HCG下降至正常水平，在隨訪時(shí)間內(nèi)有67例患者月經(jīng)恢復(fù)正常，在半年后復(fù)查中其余患者均月經(jīng)恢復(fù)正常。所有患者均科學(xué)避孕6個(gè)月。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，其會(huì)引發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，此病的發(fā)病率也有升高的趨勢(shì)。目前臨床還未形成一致的治療方案，而現(xiàn)在臨床多采用手術(shù)治療、藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞或者聯(lián)合治療等。隨著超生技術(shù)的成熟和使用，此病實(shí)現(xiàn)了早期診斷的可能。但是早期治療需要掌握幾個(gè)嚴(yán)格的指征［1］:①患者生命體征無(wú)異常，無(wú)休克情況，且無(wú)顯著地陰道活動(dòng)性出血和腹痛。②經(jīng)B超檢查未有胎心搏動(dòng)，包快大小在3 cm以下。③血HCG在2000 mu/ml以上、CSP和膀胱間的肌層在2 mm以下。④患者血細(xì)胞沒(méi)有減少，且肝腎功能正常。

米非司酮屬于新型孕酮拮抗劑，在中期妊娠引產(chǎn)、早孕中應(yīng)用較廣，臨床通過(guò)對(duì)其作用機(jī)理研究后將其應(yīng)用于瘢痕妊娠的保守治療中。有研究發(fā)現(xiàn)米非司酮屬于抗孕激素藥物，其可以通過(guò)結(jié)合孕激素受體的方式對(duì)孕激素的發(fā)揮起到抑制作用。抗孕酮的靶組織含有蛻膜組織，而其中有濃度較高的孕激素受體，能夠?qū)е履そM織細(xì)胞變性、壞死，這樣絨毛就會(huì)失去血液供應(yīng)，從而壞死。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑。細(xì)胞中的二氫葉酸可以轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而促使嘧啶和嘌呤結(jié)合，而甲氨蝶呤與其結(jié)合則能夠抑制它這一特性，干擾RNA、DNA、和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致胚胎死亡。同時(shí)甲氨蝶呤對(duì)增殖細(xì)胞具有殺傷力，這也可以在不傷害子宮正常組織的基礎(chǔ)上將胚胎殺死，吸收病灶。

甲氨蝶呤與米非司酮的作用機(jī)制不同，其通過(guò)自身特質(zhì)將胚胎殺死，從而起到治療的作用，同時(shí)副作用小。因此將這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于子宮切口瘢痕妊娠治療中，可以使胚胎脫落，同時(shí)還對(duì)宮頸起作用，減少其膠原合成，促使宮頸軟化、擴(kuò)張，這樣有利于包塊排除或吸收使血HCG水平降低［2］。

本次研究中73例患者均保守治療成功，其中有24例患者由于血HCG下降不明顯而在B超輔助下實(shí)施了清宮術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大出血，患者在20～45 d之內(nèi)血HCG下降至正常水平，3個(gè)月有67例患者月經(jīng)恢復(fù)正常。

雖然治療子宮切口瘢痕妊娠的方法有很多，但每種治療手段都存在一定的局限性，單純的藥物治療時(shí)間長(zhǎng)、病灶吸收慢，血HCG下降速度不理想，而清宮術(shù)也只適合疾病的早期治療，且容易出現(xiàn)大出血情況。本次研究中由于采取了一定措施，未發(fā)生大出血情況。所以，早期診斷、早期治療，嚴(yán)格把握保守治療指征，選取合適的治療方式是非常重要的，米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠是安全有效的，可以推廣應(yīng)用［3］。

［1］張光宇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診斷和臨床分析.中外婦兒健康，2011，19(6):135.

［2］趙銳，張東華.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊10例臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2009，24(10):1385.

［3］何玉玫，楊林.米非司酮加氨甲喋呤在子宮切口瘢痕部位妊娠早期保守治療 6例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(36):6725-6726.