32例小兒川崎病護(hù)理體會(huì)

鐘影

川崎病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。主要是以皮膚粘膜出疹、淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性動(dòng)脈炎為特點(diǎn)的急性發(fā)熱性疾病。絕大多數(shù)患兒年齡在2個(gè)月至5歲，但也有成年患者。男女比例1.3～1.5∶1。一般認(rèn)為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。本病無(wú)明顯季節(jié)性，呈一定的流行及地主性［1，2］。我院2011年1月至2012年10月收治川崎病患兒32例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例川崎病患兒中，男21例，女11例。6個(gè)月至3歲患兒24例(75﹪)，3～5歲患兒7例(21.8﹪)，6～7歲患兒1例(3.1﹪)。這32例患兒經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的診斷，精心的治療和護(hù)理，全部臨床治愈出院，治愈率達(dá)100﹪。

1.2 診斷依據(jù) ①持續(xù)性發(fā)熱，5～11 d或更久(2周至1個(gè)月)，體溫達(dá)39℃以上20例，體溫達(dá)38℃～39℃12例，抗生素治療無(wú)效。②發(fā)熱不久即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見(jiàn)痱疹樣皮疹。③雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血，見(jiàn)楊梅樣舌。手足呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10 d后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。癥狀典型者18例，不典型者14例。④急性非化膿性一過(guò)性頸淋巴結(jié)腫脹，于發(fā)熱后3 d內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。⑤心臟損害，發(fā)生心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎的癥狀。10例患者查見(jiàn)有冠狀動(dòng)脈瘤、心包積液、左室擴(kuò)大及二尖瓣關(guān)閉不全。⑥X線胸片可見(jiàn)心影擴(kuò)大。5例患者發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛或腫脹的表現(xiàn)。⑦輔助檢查:急性期白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，血沉明顯增快。

1.3 治療方法

1.3.1 急性期治療

1.3.1.1 丙種球蛋白 早期靜脈輸入丙種球蛋白，必須在發(fā)病后10 d之內(nèi)用藥。用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白400 mg/kg，2～4 h輸入，連續(xù)4 d。

1.3.1.2 阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎癥過(guò)程，減輕冠狀動(dòng)脈病變。服用劑量30～100 mg/(kg·d)，分3～4次。服用14 d，熱退后減至3～5 mg/(kg·d)，一次頓服。

1.3.1.3 皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎作用，可緩解癥狀，可聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)地松和阿司匹林治療。

1.3.2 恢復(fù)期的治療和隨后治療

1.3.2.1 抗凝治療 恢復(fù)期病例用阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，1次服用，至血沉、血小板恢復(fù)正常，如無(wú)冠狀動(dòng)脈異常，一般在發(fā)病后6～8周停藥。

1.3.2.2 溶栓治療 對(duì)心肌梗死及血栓形成的患者采用靜脈或?qū)Ч芙?jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，促使冠脈再通，心肌再灌注。靜脈溶栓1 h內(nèi)輸入尿激酶20000U/kg，繼之以3000～4000U/(kg·h)輸入。冠狀動(dòng)脈給藥1 h內(nèi)輸入尿激酶1000U/kg［3］。

1.3.2.3 外科治療內(nèi)科治療無(wú)效，可行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

2 討論

川崎病急性期約20%病例出現(xiàn)會(huì)陰部、肛周皮膚潮紅和脫屑。病程的第一期為急性發(fā)熱期，一般病程為1～11 d，主要癥狀于發(fā)熱后即陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。進(jìn)入第二期為亞急性期，一般為病程11～21 d，多數(shù)體溫下降，癥狀緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。重癥病例仍可持續(xù)發(fā)熱。發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤。大多數(shù)患者在第4周進(jìn)入第三期即恢復(fù)期，一般為病程21～60 d，臨床癥狀消退，如無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈病變即逐漸恢復(fù);有冠狀動(dòng)脈瘤則仍可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病。少數(shù)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈瘤患者進(jìn)入慢性期，可遷延數(shù)年，遺留冠狀動(dòng)脈狹窄，發(fā)生心絞痛、心功能不全，缺血性心臟病，可因心肌梗死而危及生命［1］。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 保持病室內(nèi)空氣流通新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次～3次，維持室溫20℃～22℃，濕度50%～60%?；純后w溫常達(dá)38℃～40℃以上，呈稽留熱或弛張熱，若體溫超過(guò)39℃，予溫水擦浴、持續(xù)冰枕、冰敷或遵醫(yī)囑藥物降溫。對(duì)出汗較多者及時(shí)更換內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔干燥，鼓勵(lì)多飲水，保持水份供給。

3.2 皮膚黏膜護(hù)理 所有患兒均有不同程度的口腔咽部黏膜充血，嚴(yán)重者口腔黏膜糜爛，小潰瘍、唇皸裂，口腔護(hù)理2～3次/d，動(dòng)作輕柔;漱口液選用1%～2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水、3%硼酸溶液;鼓勵(lì)多飲水，保持口腔清潔濕潤(rùn)，增加食欲，防止繼發(fā)感染;唇干裂者可涂消毒石蠟油?？谇粷兺康飧视鸵韵字雇础?/p>

3.3 飲食調(diào)整 多食用高營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，以高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主。避免食用生硬、過(guò)熱、辛辣的刺激性食物。急性發(fā)作期以少量流食、多餐為主，必要時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如脂肪乳、氨基酸，保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入。

3.4 病情觀察 密切觀察患兒有無(wú)心血管損害的癥狀，如面色、精神、心率、心音、心電圖改變等，做好搶救藥物和物品的準(zhǔn)備。

3.5 藥物治療的觀察護(hù)理 口服阿司匹林可引起藥物性潰瘍，為減少阿司匹林對(duì)胃黏膜刺激，給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開(kāi)水中飲服。觀察有無(wú)胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì);有無(wú)變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)。靜脈輸注丙種球蛋白護(hù)理:丙種球蛋白溶液為血液制品，使用前認(rèn)真檢查質(zhì)量，開(kāi)啟后立即使用，未用完要廢棄，輸注過(guò)程中，遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格控制液體滴速。大多數(shù)患者無(wú)不良反應(yīng)，但仍需注意觀察，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、胸悶、出汗等癥狀，可減慢輸液速度或暫停輸液;如癥狀加重出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、蕁麻疹等，立即停藥，給予輸氧、保暖，配合醫(yī)師予抗過(guò)敏治療。

3.6 防范潛在并發(fā)癥護(hù)理 急性期患兒絕對(duì)臥床休息，每4 h測(cè)量生命體征1次。密切觀察患兒有無(wú)乏力、心悸、胸悶、頭暈、出汗或煩躁不安等癥狀，做好觀察記錄。年長(zhǎng)兒訴說(shuō)心前區(qū)疼痛并有恐懼感應(yīng)懷疑心肌梗死的可能，如同時(shí)伴神志障礙、四肢濕冷、心率增快、血壓下降，則提示心源性休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予積極搶救。

3.7 心理護(hù)理 向患兒介紹病室環(huán)境及周圍小伙伴，鼓勵(lì)患兒與同室病友交往，轉(zhuǎn)移注意力，讓患兒把內(nèi)心害怕的事情講出來(lái)，并告訴其這些害怕是正常的，減少或消除引起恐懼的適應(yīng)性相關(guān)因素。

3.8 健康教育 川崎病病程較長(zhǎng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。家屬往往十分焦慮和恐懼。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向家長(zhǎng)講解病情、疾病過(guò)程、治療效果及預(yù)后，取得家人的信任和合作。對(duì)所有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的患兒密切隨訪，每6個(gè)月做一次超聲心動(dòng)圖檢查。多發(fā)或較大冠狀動(dòng)脈瘤尚未閉塞者不宜參加體育活動(dòng)。

［1］王幕逖.兒科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:187-188.

［2］余孝良.兒科診療精粹.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:337-338.

［3］梁翊常.川崎病的冠狀動(dòng)脈損傷.中國(guó)使用兒科雜志，1999，14（3）:132.