婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷48例診治體會(huì)

陳靜

輸尿管損傷在臨床上通常比較少見(jiàn)，發(fā)生損傷的原因大多是醫(yī)源性的，婦產(chǎn)科手術(shù)占大部分［1］。選取本院32婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷患者進(jìn)行治療，手術(shù)都獲得成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2011年12月48例婦產(chǎn)科術(shù)致輸尿管損傷患者，年齡為31～55歲，都是醫(yī)源性輸尿管損傷，其中有右側(cè)損傷26例，左側(cè)22例。發(fā)生損傷的致病婦產(chǎn)科手術(shù)因素:子宮全切手術(shù)所致患者36例，宮外孕手術(shù)所致患者4例，卵巢手術(shù)所致患者4例，剖宮產(chǎn)術(shù)所致4例;手術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)的患者有13例，手術(shù)后診斷患者有35例。在手術(shù)完成后發(fā)現(xiàn)的35例患者中都25例為腰痛、發(fā)熱癥狀，手術(shù)完成7～15 d確診;6例患者尿瘺，手術(shù)完成后20 d～1年確診;4例手術(shù)完成后嚴(yán)重沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何癥狀，但檢查發(fā)現(xiàn)有腎積水現(xiàn)象，35例患者都實(shí)施膀胱鏡、腎分泌造影(IVP)和B超檢查，其中有2例經(jīng)核磁共振水成像(MRID檢查確診。通過(guò)檢測(cè)有29例患者腎部中度積水，6例患者重度積水腎且為皮囊狀;8例患者通過(guò)IVP檢查腎不顯影;27例患者實(shí)施膀胱鏡輸尿管插管檢查，受阻距離1～6 cm。

1.2 治療方法 11例實(shí)施輸尿管端吻合術(shù)，31例實(shí)施輸尿管膀胱吻合術(shù)，3例實(shí)施輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)，3例實(shí)施腎切除術(shù)。和膀胱相吻合的患者都實(shí)施黏膜下隧道吻合手術(shù)，內(nèi)放單J管，通過(guò)尿道引出，于手術(shù)后12 d拔掉。

2 結(jié)果

所有患者都完全治愈，通過(guò)1～5年隨訪后，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有腎積水現(xiàn)象。

3 討論

婦科手術(shù)中輸尿管損傷在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道中其發(fā)生率都為0.55% ～1%，發(fā)生率并不高，但是如果不進(jìn)行及時(shí)有效的處理治療，會(huì)對(duì)患者造成非常大的影響，有的甚至?xí)枰獙?shí)施二次手術(shù)，所以需要足夠的重視。因?yàn)榇蠖鄶?shù)損傷都出現(xiàn)在有炎癥、子宮內(nèi)膜異位等易產(chǎn)生局部組織粘連的手術(shù)后，導(dǎo)致無(wú)法清晰解剖，還有的因?yàn)槟[瘤巨大壓迫到輸尿管使其走向發(fā)生改變。因此，在手術(shù)之前一定要細(xì)心檢查，做到術(shù)前詳細(xì)討論，術(shù)中認(rèn)真分析解剖關(guān)系，如有必要可以游離出輸樂(lè)管，使之在手術(shù)視野中清晰暴露。

輸尿管損傷容易出現(xiàn)的位置:輸尿管損傷通常都會(huì)出現(xiàn)在子宮動(dòng)脈切斷時(shí)、子宮根治性全切手術(shù)中輸尿管隧道處理時(shí)或是清掃盆腔淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)，容易使輸軟管遭受切斷、鉗夾、縫扎等，發(fā)生損傷現(xiàn)象。主要有盆腔漏斗韌帶位置，手術(shù)子宮全切、次廣泛或?yàn)閺V泛切除、卵巢實(shí)施高位結(jié)扎時(shí)，由于輸深管跨越度較大，在組織分離時(shí)，無(wú)法清晰分辨，導(dǎo)致發(fā)生誤傷、誤扎現(xiàn)象;子宮動(dòng)脈與輸尿管相交位置，處理子宮血管及主韌帶的時(shí)候，偏向了外側(cè)，或者是在發(fā)生大出血情況下盲目鉗夾，致使輸尿管受到損傷;子宮骶韌帶位置，因?yàn)檩斈蚬芪挥邝卷g帶的外側(cè)，如果發(fā)生粘連或是闊韌帶有肌瘤，粘膜在骶韌帶治療時(shí)容易導(dǎo)致?lián)p傷;輸尿管走行較廣，各種粘連、腫瘤會(huì)導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，使輸尿管被誤傷［2］。

輸尿管損傷診斷:若是在手術(shù)過(guò)程中，損傷大部分都可以被馬上發(fā)現(xiàn)，由于輸尿管和血管相比，其管壁要厚點(diǎn)，沒(méi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，近端會(huì)蠕動(dòng)，在觸摸時(shí)會(huì)感到其為韌性滑動(dòng)索條狀，并不難以辨別，或是發(fā)現(xiàn)輸尿管所行區(qū)域有滲液。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中有些輸尿管損傷沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，若在術(shù)后馬上就出現(xiàn)了無(wú)尿，有可能是雙側(cè)輸尿管都受到了損傷;如在術(shù)后的陰道中發(fā)現(xiàn)液體流出，需通過(guò)膀胱鏡手術(shù)檢查或是通過(guò)導(dǎo)尿管輸注美藍(lán)液到膀胱中，如陰道流出美藍(lán)液，有可能因膀胱受到損傷導(dǎo)致膀胱陰發(fā)生遺瘺，若沒(méi)有流出美藍(lán)液，而靜脈注入靛胭脂，陰逆漏液藍(lán)染，可確診為輸尿管損傷。如結(jié)扎或是縫扎時(shí)致使一側(cè)輸尿管發(fā)生梗阻，易導(dǎo)致患病處腰痛、腎區(qū)痛，腎部有積水。若輸尿管有擴(kuò)張.張力很低且蠕動(dòng)力降低，有可能誤傷到了營(yíng)養(yǎng)血管和引導(dǎo)輸尿管運(yùn)行的神經(jīng)，以致輸尿管因缺血而壞死，發(fā)生輸尿管漏，導(dǎo)致尿瘺，通常在術(shù)后1周發(fā)生，若尿液通過(guò)陰道斷殘端往外流，而患者除了陰道排出物增多外并沒(méi)有其他不適;如果尿液潴滯留于腹膜導(dǎo)致手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低熱，腹脹腹瀉，腰部酸痛，腎區(qū)發(fā)生叩擊痛等。

婦產(chǎn)科手術(shù)所致的輸尿管損傷在臨床預(yù)防工作中，對(duì)輸尿管的預(yù)防性損傷比病后實(shí)施治療更加重要。當(dāng)盆腔發(fā)生嚴(yán)重粘連時(shí)易引發(fā)輸尿管移位，此時(shí)需先在未變異解剖位置尋到輸尿管，再繼續(xù)向下找尋，使其分離出病變組織;治療骨盆漏斗韌帶的時(shí)候，需要先將腹膜切除，將卵巢血管分離后才可高位結(jié)扎，需要緊貼宮頸切斷子宮動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，且需以拇指、食指確認(rèn)沒(méi)有輸尿管;縫合止血時(shí)，需確定輸尿管走向，不可將縫合做的過(guò)深;如必要也可在手術(shù)前實(shí)施IVP檢查，與輸尿管放置支架，手術(shù)過(guò)程將解剖出的輸尿管進(jìn)行標(biāo)記用以保護(hù)，這些方法會(huì)降低輸尿管所受損傷。降低輸尿管血運(yùn)阻礙，手術(shù)過(guò)程須要盡量保存輸尿管的外膜，維持其血供，根治子宮手術(shù)時(shí)，需于輸尿管內(nèi)側(cè)位置將子宮動(dòng)脈切斷，確保子宮血供［3］。

綜上所述，婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的患者，需要依據(jù)患者實(shí)際情況，制定符合個(gè)體實(shí)際的治療方法，及早發(fā)現(xiàn)，及早修復(fù)。有一些患者，如果條件允許，應(yīng)該于輸尿管鏡下進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)，如此其恢復(fù)速度更快，有很大的臨床推廣價(jià)值。需注意不可盲目進(jìn)行Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)修復(fù)。

［1］ 邊嬌燕，李翔.婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷16例治療分析．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(11):1340-1341．

［2］ 唐立春.婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷18例臨床觀察．中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2011，03(18):395．

［3］ 宋慧莉.婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床分析．中外健康文摘，2010，07(34):233．