V型髓內(nèi)針用于股骨干上部骨折內(nèi)固定的臨床觀察

劉春 彭家全

我院近年采用V型髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨干上段骨折138例，現(xiàn)將治療中的有關(guān)問題分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男129例，女9例，年齡18～56歲，平均39.1歲。損傷原因:跌傷121例，車禍13例，毆斗傷4例。骨折類型:橫型73例，斜型24例，斜螺旋型17例，粉碎骨折24例。本組上部骨折合并中下段兩處骨折共4例。

1.2 內(nèi)固定方法 本組病例均在持續(xù)硬膜外麻醉下開放穿針進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)前常規(guī)攝X線膜骨正側(cè)位片，依據(jù)髓腔的寬窄選擇不同規(guī)格的V形髓內(nèi)針。手術(shù)常規(guī)取患側(cè)股外側(cè)縱行切口，長約10～12 cm，碘酒及酒精消毒后鋪巾，逐層切開皮膚、皮下組織，縱行切開髂脛束和部分闊盤膜張肌，縱行切開股外肌及股中間肌直達(dá)骨折部，剝離骨膜后顯露折斷端，清理骨折斷面及髓腔，用打入器將V型髓內(nèi)針之鈍端經(jīng)骨折近折端打入，并于股骨大轉(zhuǎn)子上方穿出，經(jīng)臀部外上方穿出皮膚外面，直至使髓內(nèi)針的尖端隱蔽于近折端髓腔口。將骨折整復(fù)對(duì)合后再以打入器將髓內(nèi)針由臀部外側(cè)向骨折遠(yuǎn)折端髓腔打入固定骨折。若為粉碎骨折，其游離骨片原位嵌入，以絲線環(huán)繞結(jié)扎固定;若為兩處骨折可另作切口顯露整復(fù)骨折后一次穿針固定骨折。此時(shí)將V形髓內(nèi)針之鈍端繼續(xù)打入并藏于臀肌下。復(fù)查復(fù)位及固定無誤，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口，覆蓋無菌敷料后以髖人字石膏前托或石膏板后托膝屈曲30°固定，術(shù)后3～5 d攝X線片復(fù)查凝固術(shù)后固定情況，10～12 d切口拆線。原則上術(shù)后1年取除內(nèi)固定髓內(nèi)針。

1.3 治療結(jié)果 本組138例，術(shù)后骨折內(nèi)固定凝固性攝片，顯示骨折斷縫接觸緊密、骨皮質(zhì)完全連接對(duì)合57例;骨折縫隙接觸欠緊密、骨皮質(zhì)近遠(yuǎn)折端對(duì)接不完全連續(xù)81例。遠(yuǎn)期復(fù)診及拆除內(nèi)固定時(shí)之X線片顯示，骨折生物學(xué)解剖愈合119例，彎針11例，骨折均呈輕度成角愈合。5例術(shù)后2～3月發(fā)現(xiàn)彎針并行X線透視下手法矯正骨折成角，結(jié)果骨折彎針處V形髓內(nèi)針干呈現(xiàn)小的V形彎曲;3例V形髓內(nèi)針斷裂，骨折畸形愈合。功能狀況:本組病例功能完全恢復(fù)至傷前水平共74例，屈髖35°，內(nèi)屈膝45～80°受限64例，且伴有輕度的肌萎縮。

2 討論

2.1 V形髓內(nèi)針在股骨干上部骨折治療中的應(yīng)用問題 由于肌骨干上部髓腔較為狹窄，在內(nèi)固定選擇時(shí)以髓內(nèi)針內(nèi)固定為佳。而且運(yùn)用該方法進(jìn)行治療有切口小、骨膜等軟組織剝離少、內(nèi)固定操作技術(shù)簡便及骨折易愈合且內(nèi)固定拆除簡單等優(yōu)點(diǎn)。故而大多主張對(duì)16歲以上的股骨干上部骨折以采用髓內(nèi)針穿針固定為佳。筆者認(rèn)為由于股骨干上段髓腔較為狹窄，且上方為股骨的轉(zhuǎn)子部，V形髓內(nèi)針穿入固定后轉(zhuǎn)子部的松質(zhì)骨對(duì)針的各個(gè)面均有很好的接觸，故能很好的控制V形髓內(nèi)針的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但股骨干上部骨折的遠(yuǎn)折端在許多患者確顯得髓腔異常的寬大，V形髓內(nèi)針與髓腔的內(nèi)壁的接觸呈松散狀態(tài)，故無法控制骨折遠(yuǎn)折端的橫向和縱向分離及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，這樣就使得復(fù)位固定后的骨折缺乏穩(wěn)定，出現(xiàn)骨折復(fù)位固定后的非完全解剖性對(duì)位和骨折斷面接觸的不緊密性，甚至出現(xiàn)骨折無端肢體的不同程度的旋轉(zhuǎn)。另一方面也由于V形髓內(nèi)針本身的抗張強(qiáng)度較弱和患者早期負(fù)重時(shí)的應(yīng)力作用和髓腔內(nèi)的骨折遠(yuǎn)折端的部分不斷與股骨髓腔的碰撞和推擠造成彎針，使骨折不同程度的出現(xiàn)成角畸形，甚至由于長期的負(fù)重應(yīng)力和股內(nèi)收肌收縮的應(yīng)力作用使髓內(nèi)針出現(xiàn)疲勞積累，當(dāng)突發(fā)外力作用或跌倒時(shí)造成V形髓內(nèi)針疲勞折斷再次發(fā)生骨折。彎針和斷針的結(jié)果使骨折畸形愈合，造成內(nèi)固定取出困難或不能取出。我們臨床實(shí)踐認(rèn)為，V形髓內(nèi)針的運(yùn)用應(yīng)把握好適應(yīng)證和禁忌證，才能將其內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)充分的發(fā)揮出來。若遇有髓內(nèi)針與骨折遠(yuǎn)端髓腔極不相適應(yīng)的情況下，以改用加壓鋼板或普通鋼板固定為好。這樣可消除骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)和橫向縱向分離，減少其彎針斷的發(fā)生率，使骨折的端端對(duì)接達(dá)到最佳狀態(tài)。

2.2 V形髓內(nèi)針內(nèi)固定過程中的注意事項(xiàng) 通過臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面:①正確掌握V形髓內(nèi)針用于股骨干骨折的適應(yīng)證，務(wù)必使V形髓內(nèi)針與股骨干骨折內(nèi)固定區(qū)間髓腔內(nèi)徑的相適應(yīng)，才能消除內(nèi)固定后的旋轉(zhuǎn)及橫向縱向分離，使復(fù)位與固定處于最佳狀態(tài)。②熟悉V形髓內(nèi)針內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)所在，術(shù)中做到少創(chuàng)和不必過多的骨膜剝離是促進(jìn)骨折愈合的保證。③內(nèi)固定時(shí)應(yīng)將V形針的開口朝向股骨的前外側(cè)，因大腿內(nèi)收肌的力量強(qiáng)于肌外側(cè)肌，故開口向前外側(cè)可增加其抗折彎的力量，將其無序放置則由于內(nèi)收肌和屈肌及負(fù)重應(yīng)力的作用使其抗強(qiáng)力量受到削弱。本組不少病例的無序放置的后果說明這是一個(gè)值得注意的問題。④V形針內(nèi)固定后其鈍端隱藏于患側(cè)臀部的深度，筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，將V形針的鈍端裸露，以針的小圓孔及其以下1～1.5 cm留于大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方即可，這樣既有利于患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，又利于以后V形針的拔除。其針的尖端以不進(jìn)入股骨髁間松質(zhì)骨為度。⑤一般認(rèn)為V形針的機(jī)械抗張性能較梅花針為差，且在髓腔內(nèi)壁的接觸面小，故在以其實(shí)施內(nèi)固定后就考慮到患者的合作程度，采用必要的輔助性的外固定，并且向患者及家屬講明術(shù)后的注意事項(xiàng)，以取得相應(yīng)的治療配合。筆者經(jīng)驗(yàn)，外固定以髖人字石膏前托為好，固定時(shí)間視其患者配合程度而定，一般6～8周即可。⑥鼓勵(lì)早期外固定保護(hù)下的肌肉舒縮活動(dòng)鍛煉，適時(shí)去除外固定不負(fù)重的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)練習(xí)和雙拐保護(hù)下的逐步分力負(fù)重步行，防止意外暴力及跌傷，這樣既能促進(jìn)骨折愈合，又能使傷肢的關(guān)節(jié)功能得到最完全的恢復(fù)。⑦一旦在骨折愈合后發(fā)現(xiàn)的彎針或斷針，因其取除極度困難或不能取除，此時(shí)給患者帶來的心理和生理痛苦是相當(dāng)嚴(yán)重的，故應(yīng)注意預(yù)防。早期發(fā)現(xiàn)彎針，行X線透視下手法矯正其成角時(shí)尤其要慎重。如果在手法矯正過程中骨折處V形針干出現(xiàn)一小V形皺折，等日后骨折愈合拔針將十分困難，甚至拔不出。遇有此情況我們認(rèn)為不如早期拔針，尋求鋼板螺絲釘內(nèi)固定為好。