新指南在心肺復蘇中的應用體會

李月明

新指南在心肺復蘇中的應用體會

李月明

2010年2月，美國心臟協(xié)會(AHA)及國際復蘇聯(lián)盟(ILCOR)在心肺復蘇國際研討會上，再一次更新了心肺復蘇(CPR)的理論及技術(shù)，并在《循環(huán)》(Circulation)和《復蘇》(Resuscitation)上發(fā)表了《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南及治療建議》(簡稱《新指南》)，這是根據(jù)數(shù)以萬計已由同行討論的復蘇研究總結(jié)出的國際臨床指南［1］現(xiàn)將我科2011年12月至2012年6月?lián)尵刃奶粑E停42例報告如下。

1 臨床資料

本組共43例，其中男32例，女11例。年齡1～89歲，平均約53.6歲。病因:腦外傷3例，電擊傷1例，溺水2例，有機磷農(nóng)藥中毒1例，百草枯中毒2例，水魚過敏1例，心血管疾病22例，吸系統(tǒng)疾病9例，酒精中毒1例，不明原因1例。地點:院前發(fā)生23例，院內(nèi)發(fā)生19例，轉(zhuǎn)運途中1例。結(jié)果:本組心肺復蘇術(shù)有效25例，20例入住重癥病房，5例家屬放棄治療。

2 搶救措施

2.1 心跳呼吸驟停診斷標準 意識突然喪失，伴有或不伴有全身性抽搐，呼吸斷續(xù)或停止，大動脈搏動消失，血壓測不出，心音消失，皮膚黏膜蒼白或紫鉗，瞳孔散大［2］。新指南取消了“一聽二看三感覺”的呼吸檢查程序，以免延誤復蘇時間，當患者出現(xiàn)嘆息式呼吸(即瀕死樣呼吸)被視作無效呼吸。

2.2 立即實施有效心肺復蘇(CPR) 呼吸心跳驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10 s左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，4 min后將發(fā)生不可挽回的腦死亡，及時有效的CPR是挽救呼吸心跳驟停患者生命惟一途徑［3］。

2.2.1 靈活實施CAB(胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)當發(fā)現(xiàn)患者意識無反應及沒有呼吸或者嘆息樣呼吸時，首先施行胸外按壓30次，然后再開放氣道施行人工呼吸2次。如果患者是窒息性心跳驟停應實施ABC(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)。本組1例酒精中毒因嘔吐物窒息引起心跳呼吸驟停先清除呼吸道分泌物、后胸外按壓，心跳呼吸恢復，愈后良好; 2例心肌梗死患者只做了胸外按壓及非同步電除顫200J/次，患者自主循環(huán)與呼吸恢復，愈后良好。

2.2.2 胸外按壓頻率與幅度 胸外按壓速率至少100次/ min;按壓幅度成人至少為5 cm，兒童和嬰兒至少為胸部前后徑的1/3(兒童約5 cm，嬰兒約4 cm);每次按壓后胸壁完全彈回，盡量減少胸外按壓的中斷;按壓與通氣的比例30∶2。實施高級氣道管理后仍繼續(xù)進行胸外按壓速率至少100次/ min，且按壓不必與呼吸同步。

2.3 電除顫 在心臟驟停中，電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲1 min，復蘇成功率下降7%～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進行除顫，患者存活率達90%，3 min內(nèi)除顫，70%～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11 min后約10%，超過12 min，則只有2%～5%［4］。本組36例成人(其中直接出現(xiàn)室顫表現(xiàn)的30例，經(jīng)胸外按壓后出現(xiàn)室顫波的6例)，均予雙相波200J非同步電除顫，除顫后繼續(xù)CPR，平均每位患者除顫2次。

2.4 藥物治療 迅速建立2條以上靜脈通路，選擇離心臟近的大血管，如:頸外靜脈、肘靜脈，必要時請麻醉科醫(yī)生行深靜脈穿刺，以保證藥物治療。鹽酸腎上腺素是心肺復蘇首選藥物，但目前不推薦大劑量使用。有研究顯示，腎上腺素累積劑量≤4 mg的患者其生存可能性較≥5 mg者大［5］。胺碘酮300 mg靜脈注射，仍適用于無脈性室性心動過速和心室顫動;胺碘酮150 mg靜脈注射，仍適用于有脈性室性心動過速。阿托品0.5 mg仍適用于不穩(wěn)定有癥狀的心動過緩，但已不再用于無脈性心電活動或心搏驟停時［1］。多巴胺升高血壓，我科常用劑量為5～20 μg/(kg·min)，采用輸液泵或靜推泵精確輸入，定時控制藥物用量，根據(jù)癥狀和體征隨時調(diào)整。

2.5 腦復蘇 國內(nèi)外關(guān)于心肺復蘇后低溫對腦的保護作用已經(jīng)做了很多研究，體溫每升高1℃ 腦代謝率約增加8%，因此在心肺復蘇后給予低溫腦保護具有重要意義［6］。近幾年采用的腦復蘇措施有:腦部亞低溫保護、及早足量脫水、及早使用糖皮質(zhì)激素、及早高壓氧療，其他措施如納洛酮、鈣離子拮抗劑、促醒藥物等也具有一定的作用［7］。本組病例均在CPR的同時給與冰帽護腦，在收縮壓＞90 mm Hg時給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、納洛酮等保護腦細胞的措施。

2.6 嚴密監(jiān)護 監(jiān)測意識、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。根據(jù)心律、血壓變化報告醫(yī)生，調(diào)整血管活性藥及抗心律失常的藥物;根據(jù)血氧飽和度及血氣分析的血氧分壓調(diào)整呼吸機參數(shù)。留置導尿管，嚴密監(jiān)測尿量的變化，記錄24 h出入量。

3 體會

3.1 CAB較ABC贏得復蘇時間 CPR開始時間與CPR成功率有密切關(guān)系，復蘇開始越早，存活率越高，心搏驟停后1 min，4 min，6 min，8 min，10 min內(nèi)實施CPR者，復蘇成功率分別為＞90%，60%，40%，20%和0;心跳驟停8 min后實施CPR僥幸存活著也可能已經(jīng)“腦死亡”［8］。近年來生存鏈概念的提出成為急診醫(yī)學理念的重大突破，這一概念提出四“早”(早呼叫、早復蘇、早除顫、早期高級生命支持)強調(diào)了時間對心肺復蘇成功的極端重要性［9］。ABC程序因較長的時間去評估呼吸、打開氣道、和人工呼吸，胸外按壓易被延誤，而大多數(shù)心跳驟?；颊叩某跏夹穆蔀樾氖翌潉踊驘o脈性室性心動過速，這些患者基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是盡早除顫及胸外按壓，如果采用CAB將贏得復蘇時間，提高患者的生存率。

3.2 CAB較ABC更易普及 ABC的第一步開放氣道可能會使非專業(yè)急救者產(chǎn)生疑慮，而CAB的第一步胸外按壓，會鼓勵更多非專業(yè)急救者立即實施心肺復蘇術(shù)。對于院外心跳驟?；颊撸诰茸o車未到達之前，可以通過電話指導目擊者實施胸外按壓，為患者贏得生機。越來越多的資料顯示，危重患者的搶救僅靠醫(yī)院的急救是遠遠不夠的，全社會應普及急救意識，普及CPR技術(shù)。在院外發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停的患者，第一目擊者立即做CPR，哪怕僅僅是心臟按壓，會使更多的危重患者獲得再生的機會［10］。本組院前心跳呼吸驟停的23例中，有10例因目擊者在第一時間做了胸外按壓，成功搶救6例。3.3 團隊配合 心肺復蘇成功有賴于醫(yī)護配合、護護配合、科室之間的配合等。120在現(xiàn)場將患者情況準確反饋給急診科做好搶救準備;急診科與麻醉科、醫(yī)技科室、重癥監(jiān)護室等各科做好有效聯(lián)系。護士與醫(yī)生及時有效溝通，變被動執(zhí)行醫(yī)囑為主動配合醫(yī)生，使醫(yī)護配合默契。護護配合整合優(yōu)化，明確自己職責和任務(wù)，搶救患者有序、迅速、有效。將臨床急救管理規(guī)范化、科學化，建立快速反應的搶救機制，縮短急救時間，提高急救效率和搶救成功率［11］。

3.4 心理支持 心跳呼吸驟?；颊叩募覍?，常不能接受事實或者悲傷過度，護士應安撫家屬。心肺復蘇后清醒的患者難免產(chǎn)生緊張恐懼心理，護士應給予幫助及正確的心理疏導，消除患者顧慮，促進康復。

3.5 ?？萍夹g(shù)培訓 急診科工作強度大，醫(yī)護人員偏年輕化，而急診科面臨的大部分是急、重、復雜等病情，因此加強醫(yī)護人員的急診專科技術(shù)培訓及團隊協(xié)作能力的培訓，使醫(yī)護人員熟練各項搶救技能，打造一流的急救團隊，提高患者的搶救成功率。

［1］ 陳永強.《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南及治療建議》解析．中華護理雜志，2011，46(3):317-320．

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 226-233．

［3］ 陳巾，陳健，彭軍，等.心肺復蘇成功32例臨床分析．中外健康文摘，2011，8(28):412-413．

［4］ 曹志宇.早期電除顫在心肺復蘇中的重要意義．中國實用醫(yī)藥，2012，7(11):66-67．

［5］ 張豪，梁實，陳清，等.影響急診科心肺復蘇效果的多因素分析．中國危重癥急救醫(yī)學，2010，22:617-618．

［6］ 李春盛，顧偉.心肺腦復蘇治療的新進展．中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(12):1061-1062．

［7］ 管健，吳彪，張文，等．不同處理措施對心肺腦復蘇成功率的影響．實用醫(yī)學雜志，2012，15:2650-2651．

［8］ 沈紅.掃描2005國際心肺復蘇與心血管急救指南會議(3)-進一步生命支持:復蘇后的治療．中國危重病急救醫(yī)學，2005，17: 323-325．

［9］ 李雄杰，胡賽，黃艷.心肺復蘇成功的相關(guān)因素分析．疑難病雜志，2009，8(7):416．

［10］ 陸霞.93例急診心肺復蘇患者的搶救與護理．護理實踐與研究，2012，9(8):50-52．

［11］ 陳薇，高賢珠，應莉敏.護士三人定位法在心肺復蘇搶救配合中應用．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，01:102-103．

530021廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科