乳腺癌保乳手術(shù)39例

王國(guó)良 徐自祥

乳腺癌(breastcancer)是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌。乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，在北美、兩歐等發(fā)達(dá)國(guó)家(尤其在美國(guó))，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位［1］。乳腺癌的保乳治療已成為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家早期乳腺癌治療的常規(guī)模式，保乳手術(shù)與根治性手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相近［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，年齡31～55歲，平均38.6歲。所有患者均有強(qiáng)烈的保乳要求。Ⅰ期患者26例，Ⅱ期患者13例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，患肢外展，多采用雙切口方案。當(dāng)腫瘤位于乳頭平面以上時(shí)沿自然皮紋行弧形切口，另做一平行于腋褶線的弧形切口行腋窩清掃。距癌腫切緣約2.0～3.0 cm，同時(shí)切除標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、基底部進(jìn)行冰凍活檢，如發(fā)現(xiàn)切緣陽性，保證乳腺外形的前提下擴(kuò)大切除達(dá)到切緣陰性。切除的乳腺組織的基底須達(dá)胸大肌表面，如腫物位于乳腺的基底部，須切除部分胸大肌筋膜和(或)部分胸大肌。清除Ⅰ，Ⅱ水平的腋窩淋巴結(jié)，如懷疑淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)將淋巴結(jié)送冰凍檢查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予化療，化療結(jié)束后給予放射治療，并結(jié)合內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

39例患者中死亡2例，其余患者存活。死亡1例中是由與心肌梗死死亡，1例由于交通意外事故導(dǎo)致死亡。其余病例均得到隨訪，沒有復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 Fisher［3］提出的“乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式不會(huì)影響患者的生存率”的理論，以得到證實(shí)。以Fisher為代表的乳腺癌生物學(xué)理論取代和改變了以往經(jīng)典的、局限的Halsted理論。這些新的概念使乳腺癌外科治療進(jìn)入了以乳腺生物學(xué)特性指導(dǎo)的，局部和全身治療并重的乳腺癌治療模式的時(shí)代，縮小手術(shù)范圍成為當(dāng)今乳腺癌手術(shù)的趨勢(shì)。“根治性手術(shù)”在多數(shù)情況下并不能做到“真正意義上的根治”，其原因在于:①術(shù)前就可能存在局部微轉(zhuǎn)移灶。②術(shù)中腫瘤破潰或淋巴管被切斷而致種植轉(zhuǎn)移。③術(shù)中擠壓致癌細(xì)胞向周圍播散而出現(xiàn)殘留，有報(bào)道稱，乳腺癌術(shù)中創(chuàng)口沖洗液離心后發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的比率高達(dá)34.6%。

3.2 怎樣才能既保留乳房又能使腫瘤得到徹底的根治，延長(zhǎng)患者的無瘤生存期，提高其生活質(zhì)量，已成為臨床研究的主要課題。近年來，乳腺癌外科治療已從以局部解剖學(xué)為基礎(chǔ)追求手術(shù)徹底性的根治手術(shù)向全身生物學(xué)改變?yōu)橹笇?dǎo)理論的防治方向發(fā)展，使乳腺癌的局部治療發(fā)生了很大變革，保乳術(shù)已成為乳腺癌手術(shù)治療的一種重要方式，也成為現(xiàn)代乳腺癌外科發(fā)展的趨勢(shì)［4］。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期乳癌)的基本術(shù)式。近年來的研究［5，6］表明保乳手術(shù)是治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式。保乳手術(shù)腫瘤的切除范圍對(duì)局部復(fù)發(fā)率有直接影響，切除1 cm正常腺體，癌灶可能有59%的殘留，而切除3 cm則可降至17%，行象限切除的局部復(fù)發(fā)率為2.2%，而僅行腫塊切除者局部復(fù)發(fā)率可達(dá)7%［7］。目前成熟的觀點(diǎn)認(rèn)為必須切除腫塊周圍0.5～3 cm正常乳腺組織，并保證切緣在肉眼下和鏡下均無癌，其術(shù)后復(fù)發(fā)率比較理想。2003年美國(guó)第45屆腫瘤放射治療學(xué)年會(huì)上，對(duì)早期乳腺癌行保乳結(jié)合外放射及免疫治療，通過提高T淋巴細(xì)胞抗腫瘤活性，延遲受照射部位腫瘤的生長(zhǎng)和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，得到了大家的公認(rèn)。國(guó)際著名的乳腺癌協(xié)作組NSABP、米蘭 NCL、Gustave-Poussy 等［8-11］大量臨床研究證實(shí)，早期乳腺癌局部病灶切除加放化療與根治術(shù)加放化療的結(jié)果相同。目前保乳手術(shù)加放化療在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為主流術(shù)式，美國(guó)50%，西歐60%，新加坡已接近80%。

3.3 保乳手術(shù)中病灶殘留是導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要原因。保乳手術(shù)最大的顧慮是腫瘤的局部復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)證和禁忌證、良好的手術(shù)操作和放療技術(shù)是保乳治療成功與否的關(guān)鍵。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭，全國(guó)10家“三甲”醫(yī)院參加的國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”規(guī)定:乳腺癌原發(fā)腫瘤直徑≤3 cm、腋窩淋巴結(jié)未觸及，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前歐美國(guó)家對(duì)保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較我國(guó)放寬，其原因是西方國(guó)家婦女乳房偏大，且對(duì)保乳迫切要求，故對(duì)瘤體直徑≤5 cm，也行保乳手術(shù)，甚至瘤體直徑≥5 cm，術(shù)前先行化療或放療后，仍行保乳術(shù)。保乳手術(shù)原則上僅適應(yīng)于早期癌(0期、Ⅰ期和Ⅱ期中T≤3 cm且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者)。對(duì)腫瘤較大，患者有強(qiáng)烈保乳愿望者，如經(jīng)全面檢查無遠(yuǎn)處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊縮小，有可能成功施行保乳術(shù)。但有報(bào)道，化療后腫瘤縮小行保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較高。

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