細(xì)輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在治療尿道下裂術(shù)后尿道狹窄中的應(yīng)用

劉彥軍 胡和平 張小艷 毛長青

尿道下裂是小兒常見先天畸形，手術(shù)矯正是唯一治療方法。尿道狹窄是尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，臨床處理非常棘手。自2006年1月至2012年1月，我們采用細(xì)輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療先天性尿道下裂術(shù)后尿道狹窄14例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患兒，年齡在3.5～9歲，平均5.4歲。所有患兒均表現(xiàn)不同程度的排尿困難。其中發(fā)生尿道外口狹窄7例，查體常見尿道外口瘢痕攣縮并退縮，主要表現(xiàn)為術(shù)后進(jìn)行性排尿費(fèi)力、尿線逐漸變細(xì);發(fā)生吻合口狹窄5例，主要表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿淋瀝不盡、不成線;發(fā)生尿道外口狹窄合并吻合口狹窄2例。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)麻醉顯效后，患兒取截石位，石蠟油潤滑F(xiàn)5/7.6細(xì)輸尿管鏡后，經(jīng)尿道外口置入細(xì)輸尿管鏡，沖洗液加壓灌注，充分了解狹窄段尿道的長度和程度。細(xì)輸尿管鏡越過狹窄段尿道，留置斑馬導(dǎo)絲于膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡。用石蠟油充分潤滑筋膜擴(kuò)張器表面，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，根據(jù)患兒年齡、陰莖發(fā)育情況及尿道狹窄的長度、程度選擇適宜的筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，筋膜擴(kuò)張器從6F開始，依次遞增2F直至適宜的筋膜擴(kuò)張器。每次筋膜擴(kuò)張器停留約2～3 min，最后一次停留約10 min，以便于充分?jǐn)U張狹窄段尿道。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置略小于最大筋膜擴(kuò)張器型號的雙腔氣囊導(dǎo)尿管，拔管后視尿線情況決定是否定期擴(kuò)張尿道。

1.3 觀察項目及指標(biāo) 術(shù)后觀察有無假道形成、尿瘺及尿失禁等并發(fā)癥;拔除尿管后觀察患兒排尿狀況，并行最大尿流率測定，并定期隨訪。

2 結(jié)果

14例患兒均一次擴(kuò)張成功，術(shù)后1周拔除尿管，排尿通暢、尿線粗，無假道形成、尿瘺及尿失禁等并發(fā)癥。最大尿流率由治療前(5.7±2.8)ml/s上升至(18.6±4.9)ml/s，超聲檢查膀胱無殘余尿。術(shù)后隨訪6個月至2年，平均10個月，有6例術(shù)后不同時間再次出現(xiàn)尿道狹窄癥狀，根據(jù)病情再次擴(kuò)張3～4次后治愈。

3 討論

尿道狹窄是先天性尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，狹窄一般位于尿道外口及原尿道與新尿道吻合處，可以發(fā)展演變?yōu)槎潭?、長段、多段狹窄。尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的原因相對較為復(fù)雜，分析其主要原因有以下幾點(diǎn):新形成的尿道遠(yuǎn)近兩端血運(yùn)差，導(dǎo)致尿道缺血、攣縮;陰莖頭部隧道狹小;尿道吻合口及成形尿道未固定在陰莖白膜上，發(fā)生扭轉(zhuǎn)成角;近端尿道與新尿道吻合時未切開的原尿道狹窄外口或切開的原尿道狹窄外口與成形尿道環(huán)行吻合等［1］。

治療尿道狹窄方法眾多，最簡單的治療方法是尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張使瘢痕軟化、局部狹窄段敞開而達(dá)到治療目的。目前尿道擴(kuò)張仍是治療短段輕型尿道狹窄的首選方法［2］。尿道下裂術(shù)后尿道狹窄大部分屬于短段輕型狹窄，故常常采用尿道擴(kuò)張治療。傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張術(shù)雖然操作方便，但是有一定的盲目性，且與操作者技術(shù)、經(jīng)驗密切相關(guān)。尿道探子往往難以通過狹窄部位，而致尿道擴(kuò)張失敗，盲目擴(kuò)張甚至有可能出現(xiàn)假道形成、穿孔等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重了尿道狹窄的狹窄程度，現(xiàn)已較少應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的治療。

輸尿管鏡下直視尿道擴(kuò)張避免了手術(shù)的盲目性，且細(xì)輸尿管鏡周徑更小，更容易通過狹窄部位，其直視下能準(zhǔn)確判斷尿道狹窄的長度、程度及部位，以利于其后筋膜擴(kuò)張器的選擇［3］。斑馬導(dǎo)絲前端柔軟、易彎曲，易于通過狹窄段尿道，同時斑馬導(dǎo)絲中段為鋼絲，韌性強(qiáng)，做引導(dǎo)安全性高。筋膜擴(kuò)張器具有一定柔韌性及可彎性，沿斑馬導(dǎo)絲中段循序漸進(jìn)擴(kuò)張，對尿道黏膜的損傷較小，不至于穿出假道甚至穿破尿道，即可用于女性輸尿管下端狹窄的擴(kuò)張［4］。根據(jù)患兒年齡、陰莖發(fā)育情況及術(shù)中所見尿道狹窄的長度和程度，選擇適宜的筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張。過于追求擴(kuò)張效果，選用太大的筋膜擴(kuò)張器可能造成尿道海綿體瘢痕組織和尿道黏膜撕裂、出血，術(shù)后并發(fā)尿道周圍炎，反而加重尿道狹窄的狹窄程度。而選用太小的筋膜擴(kuò)張器，雖手術(shù)安全性高，但術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率高。

術(shù)后應(yīng)根據(jù)患兒術(shù)中尿道狹窄的長度和程度，定期隨訪及尿道擴(kuò)張，預(yù)防尿道狹窄再次發(fā)生。本組14例尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的患兒，采用細(xì)輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器均順利進(jìn)行尿道擴(kuò)張并成功留置尿管，拔除尿管后排尿癥狀明顯改善，取得了良好的臨床效果，此方法具有創(chuàng)傷性小、安全性高、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生，同王堅等報道一致［5］。

［1］ 陳建雯，周曙光，徐偉玨，等.兒童尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的治療體會.臨床外科雜志，2006，14(2):110-111．

［2］ 尹光明，蔣先鎮(zhèn)，何樂業(yè)，等.使用筋膜擴(kuò)張器治療單純性男性尿道狹窄(附18例報告).中華男科雜志，2010，16(4):334-335．

［3］ 楊小杰，何輝，張越，等.輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在男性尿道狹窄治療中的應(yīng)用(附12例報告).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13(2):147-148．

［4］ 徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.筋膜擴(kuò)張器在處理男性尿道和女性輸尿管下端狹窄中的運(yùn)用.中華泌尿外科雜志，2007，28(5):321-323．

［5］ 王堅，周大慶，李文剛，等.筋膜擴(kuò)張器在小兒尿道下裂術(shù)后尿道狹窄擴(kuò)張中的運(yùn)用.臨床泌尿外科雜志，2012，27(8):631-632．