頸椎后路椎管擴大成形術術后硬膜外血腫臨床成因及防治

徐曉光

硬膜外血腫(spinal epidural hematoma，SEH)臨床上較少見。Jackson于1869年首次報告本病。此后，文獻中散在報告大約287例。SEH發(fā)生常與抗凝治療、脊髓血管畸形、硬膜外插管等有關。

1 硬膜外血腫臨床上較少見。發(fā)生率較低，王少波等報道行頸后路椎管擴大手術共1 710例，術后出現(xiàn)頸椎SEH 11例，發(fā)生率為0.64%。他指出SEH發(fā)生的原因較多，包括凝血機制障礙、外傷、血管畸形及自發(fā)性出血等。其中脊柱手術、硬膜外插管及抗凝血治療等醫(yī)原性原因所致是其臨床發(fā)生的常見原因。其分析11例病例中，術前有肝功能不良，血小板低等凝血機制障礙者6例，為術前手術禁忌證把關不嚴造成。4例由于術后引流不暢引起SEH形成，為術后切口引流管管理不善引起。上述報告中可見脊柱術后出現(xiàn)的SEH是其臨床最常見的原因。這與我本人所經(jīng)治2例患者，一例為術前凝血障礙，一例為術后引流管管理不善引起大體相同。同回顧近年來見諸文獻報道及本人臨床經(jīng)見少數(shù)病例診治就頸椎后路椎管擴大成形術術后硬膜外血腫臨床成因及防治作一回顧。

2 從發(fā)病時間來說臨床所見SHE大多以術后72 h以內急性發(fā)作常見，王少波等報道行頸后路椎管擴大手術共1 710例，術后出現(xiàn)頸椎SEH 11例均為術后3 d以內的急性發(fā)作病例。而發(fā)作于術后72 h以后的所謂遲發(fā)性SHE罕見。周菲菲等于2007年曾報道過一例遲發(fā)性SHE。

3 當術后SHE出現(xiàn)且壓追脊髓出現(xiàn)急性脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)時，應緊急行傷口探查，血腫清除、脊髓減壓術，已有試驗證明神經(jīng)功能的恢復取決于壓迫的力量、壓迫持續(xù)的時間及運動障礙出現(xiàn)的速度。臨床資料的研究中得出，術后神經(jīng)功能的恢復不僅取決于距脊髓減壓手術的時間，還取決于術前血腫對脊髓壓迫的程度，即術前運動及感覺功能不完全損傷的患者，術后恢復較好。即使當時無法立即行MRI檢查，也應該爭取時間盡快手術探查減壓，當然如果條件允許應該爭取行MRI檢查，留下資料已作后期總結與提高。手術后常規(guī)用甘露醇及激素(地塞米松或有條件可用甲強龍)治療1～2周。

4 預防

(1)術前凝血機制不全者不宜手術，需先行停服抗凝藥物至少2周，嚴重病例需內科治療。②術中嚴密止血，對滲血較多者，術中、術后適當應用止血藥物，術后傷口可放二根引流管。③縫合傷口時，不宜過密、過緊，以免影響術后傷口內積血的滲出。④術后加強切口管理，保持引流管通暢，特別是引流量突然減少，而不是線性下降的患者，應引起特別注意。搬動或翻身時不能將引流管扭曲或拔除。對于肥胖、體重較重等特殊者，術后可取半坐位或側臥位，避免壓迫引流管。⑤術后嚴密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，若診斷可疑時，應行MRI或CTM檢查，以明確診斷。⑥SEH診斷明確后，應即刻行血腫清除、脊髓減壓術，不要因檢查而拖延治療的時間，影響療效。若處理及時，患者神經(jīng)癥狀多可恢復，預后較好。若延誤最佳時機，則可能導致脊髓不可逆損傷，留下不同程度四肢癱瘓。