第二足趾移植再造拇指患者的護理

范弘嘉 余曉英

采用第二足趾移植再造拇指手術是將患者自己的第二足趾經(jīng)過一次手術移植于手上以替代拇指。再造手術難度大，如發(fā)生血管危象處理不當就可造成手術失敗，同時還會損失一個足趾，給患者造成更大的痛苦，因此要保證手術成功，還必須做好術后護理工作。2008年2月至2011年12月，我院手足外科共進行了第二足趾游離移植再造拇指術21例，經(jīng)過精心的護理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男18例，女3例;年齡17～51歲，平均32歲。其中再造左側(cè)拇指6例，右側(cè)拇指15例;術中取同側(cè)第二足趾移植3例，取對側(cè)第二足趾移植18例，均為擇期手術再造拇指。出現(xiàn)血管危象2例，經(jīng)醫(yī)生及時給予處理，21例再造拇指全部成活，成活率100%。

2 護理方法

2.1 心理護理 患者由于意外事故造成了拇指IV缺如，身體、心理遭受了嚴重的打擊，同時對此次手術缺乏心理適應，心情緊張，顧慮重重，惟恐手術不成功而加重殘疾程度，因而出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼、絕望的情緒。穩(wěn)定患者的情緒，是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。因此，護士必須做好患者術前心理疏導工作，根據(jù)患者的心理特點，給予耐心安慰、疏導，用通俗易懂的語言、圖片展示來講解手術再造知識，向患者介紹類似的成功案例，以增加患者對創(chuàng)傷修復的了解和對手術成功的信心，并積極配合手術治療。

2.2 圍手術期護理 加強對圍手術期的護理是減輕患者痛苦及提高手術成活率的關鍵。通過對患者進行術前訪視，術后精心觀察護理，并做適當?shù)男g后康復指導，是拇指再造成功的重要保證。

3 結(jié)果

本組21例拇指再造，通過醫(yī)生精湛的微創(chuàng)手術，護士的精心護理，21個手指全部成活。經(jīng)過半年到2年的術后隨訪，再造拇指外形較美觀，能持物，供足無步行痛苦，患者對結(jié)果較滿意。

4 討論

4.1 隨著足趾切取和小血管吻合技術的不斷提高，第二足趾游離移植再造拇指［1］的成活率已經(jīng)接近100%，再造拇指的功能恢復良好。因此第二足趾游離移植再造拇指是目前最為常用、最為有效的拇指再造方法之一［2］。穩(wěn)定患者的情緒，是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。因此，護士必須做好患者術前心理疏導工作，向患者介紹類似的成功案例，以增加患者對創(chuàng)傷修復的了解和對手術成功的信心。同時如實告知患者因第二足趾末節(jié)膨大，中間細小，再造拇指后與原拇指存在一定的差距，患者需要適當?shù)慕档推谕担够颊邚男睦砩现饾u接受再造的拇指，并積極配合手術治療，達到最佳的合作狀態(tài)。

4.2 術前準備 在做好常規(guī)的準備工作外，還需要做好以下幾方面的工作:①保護好供、受區(qū)的血管和皮膚:術前7 d內(nèi)用溫水清水清洗手及足部至少2次/d，以保證清潔;禁止在供、受區(qū)進行靜脈穿刺，防止出現(xiàn)外傷和炎癥感染。同時囑咐患者多走動，上下樓梯等使下肢血管充盈，有利于手術。②術前戒煙:告知患者及陪護人員香煙中的尼古丁等物質(zhì)對再造指血管危害很大，會引起或加重患者血栓形成與血管痙攣，要求禁煙，特別是有吸煙史的患者需要戒煙。③做好皮膚準備:在術前1 d將患肢及供足的毛發(fā)刮除干凈，修剪指甲，檢查有無炎癥、皮疹、癤腫、瘢痕等。再造術是無菌性的擇期手術，只有做好術前準備工作，才能使感染率降到最低，保證手術的成功。

4.3 術后護理

4.3.1 一般護理 患者病房應經(jīng)常通風保持空氣新鮮，營造整潔、安靜、舒適的環(huán)境，室溫保持在在26～28攝氏度左右，患者應絕對臥床休息1周，患者術后回病房時，并密切觀察患者生命體征，取平臥位，患手放置于擱手架上，供足需放置于軟枕墊上。抬高患肢，保持舒適體位，防止肢體受壓或旋轉(zhuǎn)，軟枕墊高患肢15°～30°，使之略高于心臟水平，以維持有效血容量，有利于靜脈、淋巴結(jié)回流及減輕局部腫脹。更換床單和治療時，注意避免肢體的受壓，以免影響其血液循環(huán)?；际帧⒐┳悴坑酶擅迚|遮蓋后用40～60 W烤燈局部照射，烤燈保持與手、足部距離35～45 cm，烤燈罩上覆蓋布單，預防燙傷。維持局部溫度，便于觀察患指血運變化。病房內(nèi)禁止吸煙，防血管痙攣。

4.3.2 疼痛護理 患者術后一般24 h內(nèi)會產(chǎn)生疼痛并達到高峰，特別晚上患者 疼痛閥值會降低，疼痛不良刺激可引起血管痙攣，影響再造拇指血液循環(huán)。必須即時消除疼痛，用藥前須注意觀察疼痛的性質(zhì)、引起疼痛的原因，必須排除因外部壓迫或失血等原因引起的疼痛。術后常規(guī)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛或用曲馬多針0.1 g肌內(nèi)注射，可緩解疼痛。切不可因為疼痛是手術必然的生理病理現(xiàn)象及就怕藥物成癮而忽視術后的疼痛護理。

4.3.3 再造拇指血運觀察及護理 護理預防及時發(fā)現(xiàn)和及時處理血管危象是保證拇指再造常規(guī)的三大重要因素。護士應具備高度的責任心，細心嚴密地觀察患的血管情況，通過重點觀察再造指的皮色、皮溫、指腹張力、毛細血管充盈度等指標來判斷是否出現(xiàn)血管危象，并通過對比健側(cè)的拇指與患手拇指來幫助判斷。術后24 h內(nèi)，每30 min觀察1次，3 d后改為每1 h觀察1次，10 d后每6 h觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。再造指的血液循環(huán)主要表現(xiàn)為:①皮色:術后1～3 d為潮紅色，3 d后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤色。②皮溫:手術結(jié)束時再造指的皮溫較健側(cè)低1～2°C，在3 h內(nèi)恢復正常。③指腹張力:術后1～2 d腫脹明顯，3～7 d減輕，8 d后逐漸恢復正常。④毛細血管充盈時間為1～2 s。靜脈危象發(fā)生時指腹張力高，嚴重者出現(xiàn)張力性水泡，指溫降低，指腹顏色灰暗或暗紫，毛細血管回充迅速，時間小于1 s，較易判斷。

4.3.4 術后“三抗”治療 術后一般采用抗感染、抗凝、抗痙攣“三抗”治療。術后常規(guī)使用抗生素，一般用藥5 d～7 d?？鼓委熡玫头肿佑倚囚?00 ml1次/d靜脈輸注，阿司匹林口服75 mg，1次/d。雙嘧達莫口服25 mg，每日3次，尿激酶8u+生理鹽水40 ml靜脈推注q8 h，維持血液低凝狀態(tài)。使用這些藥物時注意觀察患者有無全身出血傾向?？汞d攣使用罌粟堿30/60 mg，6 h～8 h肌肉注射1次。

4.3.5 功能康復護理 功能康復護理是在醫(yī)生的指導下及時進行再造指的功能鍛煉，制訂功能康復護理計劃，是再造指恢復良好功能的重要環(huán)節(jié)。在術后3～4周拔除內(nèi)固定，開始再造拇指的被動活動，作屈伸、對掌、對指、內(nèi)收、外展等活動。術后6周開始主動活動。訓練需循環(huán)漸進，切不可操之過急。在康復過程中注意患者的心理康復，幫助患者克服疼痛，鼓勵患者進行持之以恒的鍛煉。

5 小結(jié)

通過訪視和護理，增強了醫(yī)患雙方的信任，落實患者的知情權，使患者充分了解手術的過程以及術后的注意事項，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心。同時加強了護士的責任意識，提高護士的求知欲，提升了護士的整體素質(zhì)，持續(xù)推動整體護理的質(zhì)量改進。

［1］顧玉東，洪光祥.顯微外科手術圖解.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1997:311.

［2］劉鳴江，唐舉玉，謝松林，等.急診修飾性拇手指再造14例16指.實用手外科雜志，2006，20(4):222-223.