垂體膿腫的影像學表現(xiàn)及心得體會

康偉

垂體膿腫(Pituitary abscess，PA)罕見，術前影像表現(xiàn)雖具有一定的特征，但與某些垂體病變仍難以鑒別。筆者通過對病理證實的原發(fā)性1例、繼發(fā)性2例垂體膿腫的影像及臨床資料回顧性分析以提高對該病的認識。

1 臨床資料

例1男，69歲。間斷頭痛、復視2個月。查體雙眼外展受限，視力及視野正常;術前實驗室檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，影像學檢查:平片顯示蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍背骨質吸收變薄。CT平掃可見鞍內均勻稍高密度腫塊，向鞍上生長;蝶鞍顯著擴大，鞍背骨質吸收，鞍底下陷;增強掃描可見腫塊呈環(huán)形強化，內部無強化。MRI平掃顯示病變呈囊狀短T1長T2信號，囊內后下方可見多個團塊狀低信號結節(jié)影，可見腫塊呈紫藍色，穿刺液粘稠，草綠色，內有暗褐色陳舊性出血。囊液培養(yǎng)為曲菌性垂體膿腫，病理切片囊壁為炎性肉芽組織。術后3個月膿腫復發(fā)，未再手術。

例2男，50歲。頭痛，雙眼視力下降，性欲減退7個月。查體神智清醒，語言減少，體溫正常，血紅細胞:9.3×109/L，腦脊液白細胞增高。術前顱骨平片顯示:垂體窩擴大，鞍底下陷，鞍背骨質變薄。CT平掃鞍內及鞍上見圓形稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清晰;垂體窩擴大，鞍背骨質吸收。增強掃描病變呈環(huán)形強化，壁薄且厚度均勻，內部無強化。MRI平掃病變在矢狀位上呈束腰征，位于鞍內及鞍上，呈短T1長T2信號，中心部分于T1及T2像均呈稍低信號;病變邊界清晰，雙側頸內動脈受壓外移但未受包繞，視交叉受壓上抬，下丘腦受壓變形。增強掃描病變呈薄壁環(huán)形強化，囊壁規(guī)則。開顱切除腫塊，膿液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長。病理:鞍區(qū)顱咽管瘤合并垂體膿腫。術后4個月復發(fā)，行二次手術。

例3男，41歲，主因頭痛、惡心5個月，加重10 d入院。查體視力下降，神經體征陰性;實驗室檢查無異常。一年前呈行顱咽管瘤切除術。本次影像檢查顯示:平掃MRI鞍內及鞍上橢圓形占位性病變，呈均勻長T1長T2信號，邊界清晰，視交叉受壓上抬。增強后病變呈環(huán)形強化，內為液性無強化區(qū)，囊壁薄且光滑、均勻。術前診斷為垂體瘤。術后膿腫液分析:WBC許多;RBC3-5/HP。膿腫液培養(yǎng)無菌落發(fā)育。取囊壁組織行病理學檢查:檢材為纖維結締組織囊壁，其中有少量急慢性炎性細胞浸潤，囊壁一側可見復層鱗狀上皮，考慮顱咽管囊腫。一年后復發(fā)入院行第三次手術。

2 討論

PA罕見，占所有垂體疾病發(fā)病率的1%以下[1]。本病無顯著性差異。PA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2]，原發(fā)性PA出現(xiàn)在正常垂體;繼發(fā)性PA出現(xiàn)在原發(fā)性垂體病變的基礎上，如垂體梗死、顱咽管瘤、Rathke囊腫等，特別是有手術史或垂體腺鄰近部位的感染時更容易發(fā)生PA。本組病例具有代表性:一例為原發(fā)PA，另2例為繼發(fā)性PA，分別為顱咽管瘤合并PA、鞍區(qū)腫瘤術后并發(fā)PA。本病致病菌以鏈球菌和葡萄球菌常見，其次為肺炎雙球菌、大腸桿菌等，霉菌類少見。本組2例培養(yǎng)陽性者均為少見菌型，這可能有兩種原因:①術前使用廣譜抗生素使常見菌型陽性率降低。②本院具有較完備的病原菌培養(yǎng)條件。臨床表現(xiàn)以頭痛為常見，還可有復視、偏盲、單雙眼外展受限等，發(fā)熱少見;半數(shù)以上有內分泌功能損害癥狀，如尿崩、閉經、性欲下降等;約45% ～50%合并腦膜炎，少數(shù)可并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎或蝶竇炎，這些并發(fā)癥與PA可互為因果。但這些癥狀和體征缺乏特異性，與鞍區(qū)其他占位性病變在臨床上難以鑒別，文獻報道PA術前診斷準確率僅為10% ～20%[3]。

影像檢查對PA的診斷極為重要。顱骨平片可發(fā)現(xiàn)垂體窩擴大、鞍底下陷、鞍背骨質吸收等改變，但不能觀察病變本身，故價值有限已經很少應用。CT掃描可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)低或等密度腫塊，少數(shù)呈稍高密度，囊內密度高低可能與出血及蛋白含量有關。增強掃描為環(huán)狀強化，少數(shù)垂體膿腫CT掃描未見環(huán)狀強化，此時與垂體瘤難以區(qū)分，需借助動態(tài)掃描鑒別。MRI掃描典型的影像學特征為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后病灶呈薄壁環(huán)形強化，但T1WI亦可呈等信號或高信號，與囊液成分有關。本組3例均行 MRI檢查，第一例T1WI為高信號，其內可見多發(fā)團塊狀低信號，術后病理證實囊液極為粘稠，MRI所見囊內團塊狀影為炎性肉芽組織，后兩例為典型表現(xiàn)。

CT及MRI檢查對PA征象把握較為準確，但仍然與垂體其他囊性病變難以鑒別(如垂體瘤囊變、Rathke囊腫、顱咽管瘤等)，特別是當PA與這些病變伴發(fā)時更難鑒別，需經手術證實。文獻報道MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腦膜增強、垂體柄增寬，可能與垂體膿腫有關，鞍區(qū)骨質蟲蝕樣破壞可能是炎性侵犯的結果[4]。后葉高信號的缺乏與中樞性尿崩癥的出現(xiàn)對垂體膿腫的診斷有肯定意義。以下幾條有助于垂體膿腫的診斷:①在鞍區(qū)囊性病變的基礎上，伴有不明原因的發(fā)熱史，白細胞增高。②腦膜炎與囊性垂體病變并存在。③腦膜炎及鄰近感染伴有視交叉綜合征或內分泌障礙。④鞍內及鞍區(qū)環(huán)形強化占位，與鄰近腦膜組織分解不清。

關于最終診斷標準，VateGE[1]等認為所有患者具備以下一條或幾條時即可診斷PA:①手術發(fā)現(xiàn)病變內膿腫。②術中從腫塊內獲得的膿腫液病原菌培養(yǎng)陽性。③手術標本有急性炎癥表現(xiàn)并且革蘭染色為陽性。但MaartensNF[5]等對此標題提出質疑，認為某些囊性病變(如Rathke囊腫)受囊液成分及囊腫破裂的影響，即使沒有感染也可有①③的表現(xiàn)，因此只有囊液培養(yǎng)出病原菌才是可靠證據(jù)。但絕大多數(shù)垂體膿腫術中濃汁培養(yǎng)，致病菌檢出率僅為50%，因而必須將影像資料與臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理切片、膿液培養(yǎng)等檢查手段相結合才能提高該病的診斷準確率。

[1]Vate GE，Berger MS，Wilson CB.Diagnosis and management of pituitary abscess:a review of twenty-four eases.J Neurosurg，2001，95(2):233.

[2]Jadhav RN，Dahiwadkar HV，Palande DA.Abscess formation in invasive pituitary adenoma:case report.J Neurosurg，1998，43(3):616.

[3]陳堅，陳剛.垂體膿腫的臨床特點和誤診分析.中國誤診學雜志 2002，2(4):488.

[4]賈同樂，幸兵，佟建洲.等.垂體膿腫的CT、MRI診斷.中國醫(yī)學影像學雜志，2003，11(4):262.

[5]Maartens NF，Ellegala DB，Lopes MB.Pituitary abscess.J Neurosury，2001，95(6):1110.