王蘭香 彭強(qiáng) 潘賽英 柯杰
惡性心律失常院前急救治療的研究
王蘭香 彭強(qiáng) 潘賽英 柯杰
目的對(duì)院前急救時(shí)在心肺復(fù)蘇、除顫基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胺碘酮抗惡性心律失常進(jìn)行研究。方法2008年1月至2011年6月急性心肌梗死(AMI)的患者共90例,對(duì)搶救結(jié)局以及胺碘酮引起的不良反應(yīng)進(jìn)行研究。結(jié)果90例患者中有80例經(jīng)過(guò)積極搶救成功,其中39例予胸外按壓,氣管插管等心肺復(fù)蘇成功,41例經(jīng)心肺復(fù)蘇無(wú)效,立即予電擊除顫,并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療,10例無(wú)效死亡。其中8例出現(xiàn)了不良反應(yīng),低血壓2例,心動(dòng)過(guò)緩4例,房室傳導(dǎo)阻滯2例。低血壓患者經(jīng)過(guò)升壓治療后,血壓恢復(fù),其余患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后,癥狀逐漸恢復(fù)。結(jié)論對(duì)出現(xiàn)惡性心律失常的患者在常規(guī)心肺復(fù)蘇、除顫的基礎(chǔ)上快速給予胺碘酮治療,能夠提高搶救成功率。
胺碘酮;惡性心律失常;院前急救;不良反應(yīng)
惡性心律失常又稱(chēng)致命性心律失常,主要表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,從而引起一系列癥狀,并最終導(dǎo)致心源性猝死[1]。發(fā)生該心律失常的患者長(zhǎng)期表現(xiàn)為心力衰竭、冠心病、心肌病等。惡性心律失常的發(fā)病急劇,病情嚴(yán)重,若不采取積極措施,死亡率極高[2]。因此,對(duì)于有長(zhǎng)期慢性心血管疾病的患者,當(dāng)出現(xiàn)心肌梗死等病情惡化時(shí),采取積極的措施,很有必要。我們?cè)谠呵皳尵刃募」K阑颊咧蟹e累了一定經(jīng)驗(yàn),敘述如下。
1.1一般資料 2008年1月至2011年6月因胸痛呼救我院急診科的患者,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的患者共90例,年齡范圍34~78歲,平均為(46.1±10.9)歲,其中男59例,女31例,從發(fā)病至搶救時(shí)間均在20 min~2 h。其中冠心病患者39例,心肌梗死患者35例,病毒性心肌炎患者13例,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全5例,肺栓塞2例。
1.2研究方法 接到急救電話后,院前急救人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救工作,具體為:立即進(jìn)行心電圖檢查,快速詢(xún)問(wèn)病史及檢查癥狀,確診為AMI后予平臥位,吸氧,嗎啡鎮(zhèn)靜,建立靜脈通道,使用擴(kuò)血管藥物等基礎(chǔ)治療??鼓委煟耗c溶阿斯匹林300 mg嚼服。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化如心律、脈搏、呼吸和血壓,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征異常情況,必要時(shí)行除顫和心肺復(fù)蘇。當(dāng)出現(xiàn)有惡性心律失常情況時(shí)給予胺碘酮(法國(guó)賽諾菲)治療,具體為胺碘酮150 mg稀釋至10 ml于10 min靜脈注入。經(jīng)過(guò)上述立即搶救措施后,將患者轉(zhuǎn)入我院急救中心繼續(xù)治療。并記錄患者搶救成功情況,以及胺碘酮引起的不良反應(yīng)。
惡性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①單型性室性心動(dòng)過(guò)速,心律230次/min以上;②室性心動(dòng)過(guò)速,有進(jìn)一步發(fā)展成室撲或室顫的可能;③室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,患者表現(xiàn)為休克,心衰等;④多型性室性心動(dòng)過(guò)速;⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。
2.1搶救結(jié)局 90例患者中有80例經(jīng)過(guò)積極搶救,3 min內(nèi)搶救成功,其中39例予胸外按壓,氣管插管等心肺復(fù)蘇成功,41例經(jīng)心肺復(fù)蘇無(wú)效,立即予電擊除顫,并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療。10例患者經(jīng)積極搶救如心肺復(fù)蘇和電擊除顫,注射腎上腺素等,均無(wú)效死亡。分析由于惡性心律失常,心力衰竭,血液循環(huán)衰竭時(shí)間較長(zhǎng),心腦等重要器官缺血時(shí)間較長(zhǎng)死亡。
2.2不良反應(yīng)情況 搶救成功的80例患者中有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng),低血壓2例,心動(dòng)過(guò)緩4例,房室傳導(dǎo)阻滯2例。低血壓患者經(jīng)過(guò)升壓治療后,血壓恢復(fù),其余患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后,癥狀逐漸恢復(fù)。
AMI發(fā)病急劇,病情嚴(yán)重,常出現(xiàn)心律失常,心源性休克等,這嚴(yán)重影響著患者的生命。據(jù)統(tǒng)計(jì),AMI患者中有近95%的患者出現(xiàn)不同程度的心律失常[3]。原因考慮由于交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺水平增高,心肌細(xì)胞生物電不穩(wěn)定性,常表現(xiàn)在6 h內(nèi)出現(xiàn)心律失常。其中以室性早博、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)較為常見(jiàn),且病死率高。大部分的AMI患者死亡在1 h內(nèi)發(fā)生,其中90%出現(xiàn)室顫這種惡性心律失常。因此,對(duì)于急救患者,特別是AMI等易引起心律失常的患者,早期干預(yù),防止惡性心律失常的發(fā)生有重要意義。
綜合心電圖可以持續(xù)監(jiān)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生[4]。心臟疾病發(fā)病迅速,我們首先應(yīng)對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù),以此作為心律失常的依據(jù),并采取對(duì)癥處理,挽救患者生命。因此,綜合心電監(jiān)護(hù)對(duì)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員診斷疾病、了解病情及對(duì)癥治療方面,起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn),院前醫(yī)護(hù)人員,到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,立即進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè),就是這個(gè)目的。
胺碘酮是常用的抗心律失常藥物,短期內(nèi)給藥,可起到以下4種藥物作用:①競(jìng)爭(zhēng)性受體阻滯;②鈣通道阻滯;③交感傳出纖維阻滯;④1a類(lèi)藥物作用[5]。胺碘酮對(duì)于預(yù)防和控制惡性心律失常,特別是心肌梗死后的心律失常,有很好的效果,且對(duì)心肌有保護(hù)作用,可減少心肌梗死患者的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn),在心肌梗死的院前急救中,預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮藥物,不僅患者的惡性心律失常發(fā)生率明顯降低,而且減少除顫的次數(shù),而且搶救成功率升高,較少出現(xiàn)不良反應(yīng)[3,6,7]。廖文權(quán)對(duì)40例惡性心律失?;颊?,在心肺復(fù)蘇、電除顫的基礎(chǔ)上聯(lián)合胺碘酮藥物治療,33例患者搶救成功,7例搶救無(wú)效死亡,認(rèn)為正確合理使用胺碘酮抗心律失常藥物是搶救成功的關(guān)鍵[8]。不僅如此,胺碘酮導(dǎo)致心律失常的可能性較其他抗心律失常藥物要小得多,導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的可能性低于同類(lèi)藥物[9]。本研究觀察組預(yù)防性使用胺碘酮后,其惡性心律失常、除顫及死亡例數(shù)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),也進(jìn)一步證實(shí)了胺碘酮預(yù)防心肌梗死患者心律失常的效果。
胺碘酮相對(duì)于其他抗心律失常藥物來(lái)說(shuō),不良反應(yīng)相對(duì)較少。主要有以下不良反應(yīng):①竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯,并且阿托品不能對(duì)抗此不良反應(yīng);②其次是可引起房室傳導(dǎo)阻滯;③偶可出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,該不良反應(yīng)常發(fā)生在低血鉀或者是使用延長(zhǎng)QT間期的藥物;④以上不良反應(yīng)多發(fā)生在胺碘酮使用劑量過(guò)大,或是低血鉀患者,遇到此情況時(shí),應(yīng)立即停藥或不使用胺碘酮藥物,可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療。同時(shí)糾正低血鉀,扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)展成室顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。該藥物的半衰期較長(zhǎng),不良反應(yīng)常持續(xù)約5~10 d。本研究觀察組預(yù)防性給予胺碘酮治療,有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng),頭暈乏力3例,低血壓1例,心動(dòng)過(guò)緩4例,房室傳導(dǎo)阻滯1例。低血壓患者經(jīng)過(guò)升壓治療后,血壓恢復(fù),其余患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后,癥狀逐漸恢復(fù)。
總之,惡性心律失常在臨床中特別是院前急救中,較常見(jiàn),且病死率極高。對(duì)于可能出現(xiàn)惡性心律失常的搶救患者,預(yù)防性給予胺碘酮治療,減少惡性心律失常的發(fā)生,減少死亡率,有重要意義。
[1] 王波.危重心律失常的臨床觀察與急救護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(5):207-208.
[2] 畢立雄,張黔.70例心律失常的門(mén)診急救措施.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(32):82-83.
[3] 張冀軍,路建設(shè),史紅偉.胺碘酮在急性心肌梗死院前急救中預(yù)防性應(yīng)用的研究. 內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(3):148-163.
[4] 馮庚.危重癥社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救系列講座-急性心肌梗死合并心律失常的院前急救.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(4):342-343.
[5] 陶鳳英.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失?;颊叩募本扰c護(hù)理.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(3):1109.
[6] Au WY, Ms SY, Cheng VC, et al. Disseminated zoster, hyponatraemia, severe abdominal pain and leukaemia relapse: recognition of a new clinical quartet after bone marrow transplantation. Br J Dermatoi,2003,149(4):862.
[7] Abe T, Takaue Y, Okamoto Y, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (Siadh) in children undergoing high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation. Pediatr Hematol Oneol,1995,12(4):363-369.
[8] 廖文權(quán).惡性心律失常院前急救治療的效果觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué),17(16):17-18.
[9] 樂(lè)凌,王志凱,聶凌.用QT問(wèn)期離散度監(jiān)測(cè)充血性心力衰竭患者使用抗心律失常藥物致心律失常的研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(7):427.
518000 深圳羅湖人民醫(yī)院急診科(王蘭香 彭強(qiáng) 柯杰);深圳南山人民醫(yī)院腫瘤科(潘賽英)