PICC置管后防止感染管路維護(hù)與護(hù)理改進(jìn)

錢麗敏 陳曉玲 盧敏 袁嘉鴻 鄭淑珍 朱溶

（廣東省中醫(yī)院血液科 廣東 廣州 510120）

PICC置管是為患者提供長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液治療的一種方法，是經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肘靜脈等外周靜脈將中心導(dǎo)管置入，該方法置管簡(jiǎn)單、方便維護(hù)，可避免反復(fù)穿刺對(duì)靜脈造成的損傷，且對(duì)日?；顒?dòng)無限制，在臨床中應(yīng)用比較廣泛，主要用于長(zhǎng)期輸液者、血管難以穿刺者及長(zhǎng)期化療者[1-2]。但對(duì)于PICC置管患者而言，置管后如果維護(hù)及護(hù)理不到位，也會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管破損、感染等，其中感染是最多發(fā)的并發(fā)癥，因此臨床中需對(duì)PICC置管后加強(qiáng)管路維護(hù)及護(hù)理，對(duì)感染等并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防[3]。本組研究針對(duì)本院2014年10月至2015年10月期間42例PICC置管留置的患者進(jìn)行研究，探討置管后管路維護(hù)及護(hù)理改進(jìn)措施應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月至2015年10月期間42例PICC置管留置的患者進(jìn)行研究，其中，男性21例，女性21例，年齡最小42歲，最大77歲，平均（56.1±4.8）歲，學(xué)歷水平：?？萍耙陨?6例、初中及高中19例、小學(xué)及以下7例。

1.2 方法

本組患者PICC置管后實(shí)施預(yù)防感染性管路維護(hù)及護(hù)理改進(jìn)，具體措施如下：

（1）建立PICC護(hù)理記錄表。留置PICC管時(shí)，所有患者均于術(shù)前在病房?jī)?nèi)進(jìn)行PICC置管，并依據(jù)插管、拔管或出院帶管期間管路詳細(xì)情況記錄在PICC護(hù)理記錄表內(nèi)，監(jiān)理動(dòng)態(tài)觀察資料，便于判斷置管后是否出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

（2）局部換藥。在進(jìn)行局部換藥前，需準(zhǔn)備好相關(guān)物品，包含治療車、無菌手套、治療包、棉球、紗塊、3M透明敷料、安爾碘、無菌治療巾等[4]。具體換藥操作時(shí)，將治療車放置于患者置管側(cè)床旁，于置管肢體下墊設(shè)治療巾，將置管處3M膠布拆除，拆除時(shí)注意將穿刺點(diǎn)用一只手固定，另一只手將透明敷料緩慢撕掉，過程中對(duì)貼膜下皮膚不能碰觸[5]；將治療包打開，放入紗塊、3M透明敷料、棉球等；戴好無菌手套，利用酒精棉球?qū)ζつw處消毒三遍[6]。第一遍，將安爾碘棉球用無菌鑷夾取出，順時(shí)針以穿刺點(diǎn)為中心對(duì)皮膚進(jìn)行消毒；第二遍，對(duì)有固定翼的，將固定翼用一只手左右拿起，使皮膚與管道分離，以穿刺點(diǎn)為中心用棉球逆時(shí)針對(duì)皮膚消毒；第三遍，與第二遍相同，改為順時(shí)針消毒。然后對(duì)外露管道從近心端開始用安爾碘棉球全方位消毒，最后對(duì)穿刺點(diǎn)中心皮膚消毒一次[7]。取出一條輸液貼固定翼，距離穿刺點(diǎn)1cm以上，對(duì)外露管道用貼膜牢固粘貼，保證外露管道全部處于膜下。外露管道如果過長(zhǎng)，要將管道盤好后粘貼，最后用輸液貼交叉粘貼固定，將換藥時(shí)間、日期進(jìn)行標(biāo)注，完成后將手套摘除，用粘貼透明敷料對(duì)貝朗無針接頭，最后將所有物品分類收拾，完成換藥。

（3）接頭消毒。將無針接頭包裝用無菌技術(shù)打開，對(duì)接頭用生理鹽水沖洗，將使用后的接頭取下，對(duì)導(dǎo)管外周及橫切面用酒精棉片螺旋擦拭，時(shí)間不低于15s[8]。最后對(duì)接頭下方皮膚進(jìn)行消毒，待干燥后，將導(dǎo)管及未使用的接頭進(jìn)行連接、緊固，對(duì)沖封管或輸液進(jìn)行連接即可。

（4）沖管操作。準(zhǔn)備好安爾碘消毒、配置好的肝素液、注射器及生理鹽水，打開包裹接頭敷料，給予常規(guī)消毒后，用含10mL生理鹽水的預(yù)充式注射器以脈沖式方法推入管道內(nèi)，然后用注射器抽取肝素鹽水5mL，注入管道內(nèi)后覆蓋接頭即可。

（5）輸液操作。將所需輸注的液體進(jìn)行排氣后懸掛在患者床旁，然后打開包裹接頭敷料，進(jìn)行常規(guī)消毒后，將接頭與輸液管連接即可。

（6）加強(qiáng)管道維護(hù)。為了預(yù)防感染的發(fā)生，需要對(duì)管道維護(hù)及護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)與加強(qiáng)，首先，在局部換藥時(shí)，每周要更換一次局部使用貼膜，每間隔24h對(duì)使用的無菌紗布更換一次，置換24h內(nèi)換藥一次；其次，沖管時(shí)間?；颊咻斠褐委熎陂g，每次輸液完成后，要進(jìn)行一次沖管；如果所輸注液體內(nèi)含有大分子藥物，則需間隔4h沖管一次；治療間歇期，每周沖管不低于1次；第三，無針輸液接頭更換時(shí)間，輸液接頭每周更換1次，更換輸液街頭后必須進(jìn)行沖封管。

（7）導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理。在置管期間，如果患者出現(xiàn)低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、腹部疼痛、嘔吐、呼吸困難、休克、突發(fā)意識(shí)不清等情況，極有可能為出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，必須給予患者高度重視，對(duì)患者是否出現(xiàn)其它部位感染情況密切觀察，同時(shí)采血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)感染細(xì)菌進(jìn)行明確，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素藥物抗感染，將PICC導(dǎo)管拔出，并對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療14d后，再次進(jìn)行采血培養(yǎng)，結(jié)果顯示正常者，即可停止抗生素用藥。并對(duì)停藥后患者病情變化密切觀察，必要時(shí)及時(shí)給予患者血常規(guī)檢查，對(duì)生命體征密切監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊甙踩?。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)本組患者穿刺部位出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察；導(dǎo)管相關(guān)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：包含導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與導(dǎo)管相關(guān)性局部感染。局部感染以導(dǎo)管處皮膚及周圍組織出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、流膿情況，范圍2cm內(nèi)，無血流感染（定義：①局部經(jīng)觸壓或自發(fā)有膿液滲出，無細(xì)菌學(xué)依據(jù)；②穿刺部位有發(fā)熱、紅腫、硬結(jié)三者中兩種癥狀以上者及血清樣物質(zhì)觸壓或自發(fā)滲出，穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性）；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指與導(dǎo)管相關(guān)性的菌血癥，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，血培養(yǎng)可呈陽性或陰性。采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷滿分100分，分為非常滿意（90分及以上）、滿意（70～89分）、不滿意（70分以下），護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

PICC置管期間，本組患者中，3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例穿刺部位出血、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。護(hù)理滿意度方面，本組中非常滿意26例、滿意14例、不滿意2例，滿意度為95.24%（40/42）。

3.討論

PICC置管在臨床中應(yīng)用比較多，屬于無痛治療的一種方式，在場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)供給、化療及輸液等治療中，均可應(yīng)用，可避免反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦，并減少對(duì)靜脈的損傷[9]。但PICC置管在長(zhǎng)期應(yīng)用中，也會(huì)出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥，對(duì)患者帶來不良影響，其中最常見的并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)性感染，對(duì)疾病治療效果會(huì)產(chǎn)生影響，也一旦出現(xiàn)感染，患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用等也均會(huì)增加，所以，對(duì)PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防非常重視，實(shí)施相關(guān)的管理維護(hù)與護(hù)理在臨床護(hù)理工作中意義重大。

從PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的原因來看，主要是因?yàn)椴≡M(jìn)入患者機(jī)體引起，所以在PICC置管相關(guān)操作中，臨床中也嚴(yán)格要求按照無菌操作要求執(zhí)行，如在局部換藥、液體操作、接頭消毒等操作中，都需加強(qiáng)無菌操作管理[10]。實(shí)際操作中，如果發(fā)現(xiàn)有疑似污染情況出現(xiàn)，都必須進(jìn)行相應(yīng)的處理，防止污染導(dǎo)致感染發(fā)生。同時(shí)，PICC置管后管路管理中，對(duì)護(hù)理人員護(hù)理技能要求也比較高，要求護(hù)理人員必須具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)及資歷，且通過考核后才能上崗操作，且在上崗前必須進(jìn)行相應(yīng)的加強(qiáng)培訓(xùn)，確保PICC置管后管理符合相關(guān)要求。同時(shí)在置管后，要求護(hù)理人員對(duì)置管后變化情況密切觀察，如果患者在置管后出現(xiàn)發(fā)熱、不適感及穿刺部位紅腫等情況，則可能有感染的發(fā)生，應(yīng)馬上報(bào)告給醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外，置管后對(duì)患者也應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，告知患者置管期間不能做引體向上、游泳等活動(dòng)，不能提重物，保持穿刺部位皮膚干燥，在洗澡時(shí)，應(yīng)用保鮮膜對(duì)置管處進(jìn)行保護(hù)，防止進(jìn)水引起感染，同時(shí)在膠布固定時(shí)，如果有對(duì)膠布存在過敏情況，要求患者及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。從本組研究結(jié)果來看，對(duì)PICC置管后患者加強(qiáng)管路維護(hù)與護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，提示加強(qiáng)管路維護(hù)與護(hù)理，可有效降低置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，周芳[11]等人在其研究中顯示，對(duì)PICC置管患者在置管期間加強(qiáng)健康教育，給予針對(duì)性的預(yù)防感染護(hù)理，患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.89%，與本組研究結(jié)果基本一致；護(hù)理滿意度為95.24%，提示患者對(duì)加強(qiáng)管理維護(hù)及護(hù)理改進(jìn)措施比較滿意，田愛萍[12]在其研究中顯示，加強(qiáng)PICC置管患者護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者置管后負(fù)性心理狀態(tài)，促進(jìn)治療效果的提升，護(hù)理滿意度達(dá)到96.77%，這與本組研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，從預(yù)防感染的角度出發(fā)，對(duì)PICC置管患者采取管路維護(hù)及護(hù)理改進(jìn)措施，可有效減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者護(hù)理滿意度較高，在臨床中有推廣應(yīng)用的價(jià)值。