城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化的困境及對(duì)策研究

王飛鵬，都蘇艷

[摘 要]城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化已成為大勢(shì)所趨，受到政府和社會(huì)的廣泛關(guān)注。赤峰市作為國(guó)家級(jí)醫(yī)療保障改革試點(diǎn)城市，自2008年開啟了醫(yī)療保障制度改革序幕，并取得了可喜成績(jī)，但仍面臨諸多困境，如保障水平差異大、醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)性差和醫(yī)療保障可持續(xù)性不足等等。為此，應(yīng)從進(jìn)一步健全保障體系、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理、完善現(xiàn)存保障體制入手，為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化提供制度保障。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化；困境；赤峰市

[中圖分類號(hào)]F840.625；R197.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A [文章編號(hào)]1673-0461（201３）０2-0039-05

黨的十七大報(bào)告提出：“要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活。到2020年要建立一個(gè)人人都享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度?！盵1] 2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出“2011年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”的政策目標(biāo)[2]。這一重要的戰(zhàn)略部署為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)科學(xué)發(fā)展指明了方向，標(biāo)志我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)入了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的新階段。

2008年赤峰市作為國(guó)家級(jí)醫(yī)療保障改革試點(diǎn)城市，開啟了該市醫(yī)療保障制度改革的序幕。先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，在制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。但由于受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響，目前該市現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系在管理中存在條塊分割、各自為政，制度、政策之間相互不銜接的問題，嚴(yán)重阻礙了該市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程。

一、赤峰市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障發(fā)展概況

赤峰市作為我國(guó)內(nèi)蒙地區(qū)的一個(gè)農(nóng)業(yè)、人口大市，總?cè)丝?55.2萬人，其中城市人口109.9萬人，鄉(xiāng)村人口345.3萬人。[3]赤峰市最早的醫(yī)療制度是機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度以及企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。改革開放以來，赤峰市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越，實(shí)行多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度被城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助所替代，形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，并且參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，財(cái)政投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求得到了初步保障。具體成績(jī)?nèi)缦拢?/p>

（一）擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民制度性覆蓋

赤峰市十分重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，早在 1998年出臺(tái)了《赤峰市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，對(duì)傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了改革。到2000年底，赤峰市已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口9.9萬。[4]此后，在制度層面，針對(duì)不同人群的參保政策不斷完善。如2003年明確了從建立統(tǒng)籌基金起步將靈活就業(yè)人員納入保險(xiǎn)范圍；2004年明確了基金最高支付限額和職工團(tuán)隊(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)等問題；2007年制定了國(guó)有破產(chǎn)企業(yè)退休人員整體解決方案和推進(jìn)步驟；2008年赤峰市正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由從業(yè)人員擴(kuò)大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；2009年下發(fā)的《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》將各級(jí)各類中小學(xué)（含職業(yè)中學(xué)、特殊教育學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校）、幼兒園、全日制普通高等學(xué)校（包括民辦學(xué)校）的學(xué)生全部納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并積極解決各類破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員的參保問題。目前赤峰市先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，在制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。截至2010年，赤峰市城鎮(zhèn)職工和城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到了92萬人，比較上年增加了兩萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)288萬人，比較上年增加了25萬人，社會(huì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助2.43萬人，與上年人數(shù)持平[5]；2011年全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

（二）加大財(cái)政投入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金保持平衡增長(zhǎng)

自2009年《實(shí)施意見》頒布以來，赤峰市明確了醫(yī)療保障財(cái)政補(bǔ)助制度，加大了對(duì)在校學(xué)生（包括大學(xué)生）、國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、就業(yè)困難人員及農(nóng)村居民參保的財(cái)政補(bǔ)助。從2009 年到2011年， 新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)從60 元提高到80元， 而各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助力度則從120元提高到160 元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)從2009年到2011年未發(fā)生變化， 都是40元， 而各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助力度則從80元提高到100元。從中可以看到， 政府財(cái)政投入的力度遠(yuǎn)大于個(gè)人繳費(fèi)的力度， 在減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了醫(yī)療保障水平。2010年累計(jì)收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)41，350萬元，累計(jì)支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金30，329萬元，累計(jì)結(jié)余醫(yī)療保險(xiǎn)基金11，021萬元[6]。截止到2011 年末，赤峰市共撥付醫(yī)療保障財(cái)政補(bǔ)助資金5.3 億元，用于鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)牧民參合人數(shù)達(dá)到315.3萬，參合率占戶籍人口的91.3%，財(cái)政對(duì)參合農(nóng)牧民的補(bǔ)助達(dá)到人均120元。全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)96 萬，參保率83%。醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金收支平衡。

（三）強(qiáng)化經(jīng)辦管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力不斷提高

為提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平，赤峰市在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方面進(jìn)行了改革和創(chuàng)新。一是推行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥“一卡通”制度。2011年11月1日，赤峰市推行了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥“一卡通”制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)了“全市同待遇”和“就醫(yī)一卡通”。二是根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的通知》（赤政字〔2011〕130號(hào)）文件要求，認(rèn)真做好全市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式改革，進(jìn)一步規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)所有參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅機(jī)關(guān)全額征繳。三是加強(qiáng)自身建設(shè)。如按照經(jīng)辦管理服務(wù)“法制化、精細(xì)化、信息化和規(guī)范化”的要求，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，適應(yīng)全民醫(yī)保的新要求；以機(jī)關(guān)作風(fēng)和機(jī)關(guān)效能建設(shè)為核心，繼續(xù)深化“強(qiáng)素質(zhì)、提效能、樹形象”主題實(shí)踐活動(dòng)，貫徹執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型、服務(wù)型機(jī)關(guān)建設(shè)，繼續(xù)抓好創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)；認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強(qiáng)政務(wù)公開，大力推進(jìn)陽光醫(yī)保、效能醫(yī)保和服務(wù)型醫(yī)保的建設(shè)，提高醫(yī)保隊(duì)伍的執(zhí)行力、創(chuàng)新力和凝聚力，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范、公正透明、廉潔高效。

二、赤峰市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的主要困境

盡管赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障呈現(xiàn)出利好的趨勢(shì)，但在推進(jìn)赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化的工作中仍存在諸多制約因素。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）保障水平差異大

目前該市推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，三者在繳費(fèi)給付上差距比較大。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)施個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的方式，用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，其中個(gè)人繳納工資的2%，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，單位繳納工資的6%，其中的30%納入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。以赤峰市2010年為例，城鎮(zhèn)職工每人平均年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金1，530元，其中個(gè)人賬戶580元，統(tǒng)籌賬戶950元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)資金則主要采用以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在校學(xué)生及18周歲以下非在校居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元。其中個(gè)人繳納40元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助100元。享受低保待遇和重癥殘疾的個(gè)人繳費(fèi)30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助110元。 其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年210元，個(gè)人繳納80元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助130元。[7]新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金人均160元。

由此可知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)的籌資水平相對(duì)有限，同一個(gè)城市，不同覆蓋人群籌集的資金量相差很大。同樣在報(bào)銷給付上也存在很大的差別，在報(bào)銷給付上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為5萬元，住院費(fèi)用報(bào)銷比例在75%～90%之間浮動(dòng)[7]；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為6萬元，住院發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷比例在50%～70%；新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線4萬元，報(bào)銷比例政策范圍內(nèi)40%～70%。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比處于較低水平，而相比前兩個(gè)制度待遇，新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)則更低。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)性差

目前醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)性較差，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難度在于醫(yī)療保險(xiǎn)制度被分割給了多個(gè)統(tǒng)籌單位，而統(tǒng)籌單位各自為政，標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，使得靈活就業(yè)人員參保率較低，赤峰市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)總體參保率僅僅為15%，而且退保率還在逐年上升，轉(zhuǎn)移接續(xù)困難不僅影響了靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障水平，而且影響了靈活就業(yè)人員參保的積極性。二是異地就醫(yī)困難。異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)困難的突出表現(xiàn)為：就醫(yī)結(jié)算不便、醫(yī)療待遇不平衡。由于“異地就醫(yī)”問題涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的參保政策、待遇政策、基金管理以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個(gè)層面，也涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前后歷史債務(wù)的處理問題，因此其解決過程的復(fù)雜性和艱巨性可想而知。

（三）醫(yī)療保障可持續(xù)性不足

目前赤峰市還面臨醫(yī)療諸多制約可持續(xù)發(fā)展的因素：一是基金調(diào)控性差?；鸬蛯哟芜\(yùn)行，阻礙統(tǒng)籌使用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系區(qū)域之間的轉(zhuǎn)移困難，不利于地區(qū)之間勞動(dòng)力流動(dòng)，最重要的是基金調(diào)劑性差，不能抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分散運(yùn)行，基金使用效率低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，難以充分發(fā)揮基金共濟(jì)互助的保障作用，一旦出現(xiàn)基金收不抵支，只能是“各人自掃門前雪，莫管他家瓦上霜”，導(dǎo)致有的地方基金結(jié)余過多，有的地方基金透支，這大大的影響了制度穩(wěn)健運(yùn)行[8]。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平落后。赤峰市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制混亂、經(jīng)費(fèi)不足的問題，沒有完全實(shí)行統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)信息化管理。這樣間接地導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的單位不一致、使用指標(biāo)的單位不一致及存在多個(gè)端口等問題，阻礙了流動(dòng)人員社?；鸬目缬蜣D(zhuǎn)移接續(xù)。并且多種數(shù)據(jù)、多種指標(biāo)、多個(gè)端口，造成了大量人力、物力的浪費(fèi)，大大降低了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門配置落后。近幾年，國(guó)家一直鼓勵(lì)大病、難病進(jìn)大醫(yī)院，小病進(jìn)基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院，這樣既方便患者，還能節(jié)約錢財(cái)，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。為此，國(guó)家對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院規(guī)定了不同的起付線和籌資支付比例，試圖從政策上引導(dǎo)就醫(yī)，分散患者人數(shù)，但現(xiàn)實(shí)并不容樂觀，大醫(yī)院仍然人滿為患，基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院依然門可羅雀。因?yàn)楹芏嗳藢?duì)基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)能力以及軟硬件的配置都持有懷疑態(tài)度。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全。商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障之間銜接不夠，沒有相關(guān)的政策指導(dǎo)，而且醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的情況經(jīng)常發(fā)生。緩解“看病貴、看病難”這個(gè)問題的關(guān)鍵就是建立覆蓋全民的醫(yī)保制度。因此必要的時(shí)候可以提高個(gè)人繳費(fèi)水平，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制，使所有人的基本醫(yī)療權(quán)益得到很好的保障。

三、赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化困境的成因

（一）二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)保障水平差異較大

赤峰市農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?/3，農(nóng)村和城市發(fā)展極不平衡。受傳統(tǒng) “城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)”的影響，赤峰市醫(yī)療保障制度也被分割為城鎮(zhèn)與農(nóng)村的“二元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)居民可以享受基本的醫(yī)療保障，而農(nóng)民則只能享受合作醫(yī)療保障。長(zhǎng)此以往，兩者的差距就慢慢顯現(xiàn)出來。據(jù)全國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，占全國(guó)人口70%多的農(nóng)民只享用全社會(huì)保障費(fèi)用的11%，而占全國(guó)30%多的城鎮(zhèn)居民卻占用了全部社會(huì)保障費(fèi)的89%。從年人均占有社會(huì)保障費(fèi)上看，城鎮(zhèn)人均占有達(dá)455元，農(nóng)民人均占有僅為15元，相差達(dá)30倍。[9]盡管赤峰市不斷進(jìn)行改革，但二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的固化使城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建立相當(dāng)困難，改革的整體傾向仍然是沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所形成的城鄉(xiāng)迥異且相互隔離的二元社會(huì)保險(xiǎn)體系實(shí)施，可見城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)成為限制統(tǒng)籌赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的首要因素。

（二）醫(yī)療制度分割導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，制度完善的關(guān)鍵是要制定適合赤峰市發(fā)展的醫(yī)療保障制度，然而目前赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀則是城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障分開實(shí)施。正是由于這種制度分割的長(zhǎng)期存在，才使得赤峰市基本醫(yī)療保障的實(shí)施出現(xiàn)了運(yùn)行成本提高、服務(wù)效率降低等問題，而在這些問題中，最嚴(yán)重的則是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。在城鎮(zhèn)化步伐日益加快的今天，完善醫(yī)療保障制度應(yīng)立足于赤峰市城鎮(zhèn)化發(fā)展、社會(huì)化發(fā)展現(xiàn)狀，逐步消除城鄉(xiāng)居民之間的差異，只有這樣才能滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求以及生活就業(yè)需求。

（三）醫(yī)療保障多頭管理導(dǎo)致異地就醫(yī)困難

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，分別由當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)事業(yè)管理部門、民政部門、衛(wèi)生部門管理。由于不同的醫(yī)保制度分屬不同部門管理，多頭管理體制目前已漸露弊端：多頭管理造成資源浪費(fèi)，不利于推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；實(shí)行多種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)難度加大，不可避免地影響服務(wù)效率與質(zhì)量；多頭管理造成城鄉(xiāng)差別，不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，特別是各地之間存在制約和限制，造成異地就診困難。

（四）低層次醫(yī)療保障降低了基金調(diào)控性

目前，全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各縣進(jìn)行縣級(jí)統(tǒng)籌管理，參保人員只能在就業(yè)所在地參保。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平均不同，地區(qū)之間的管理辦法千差萬別，各地醫(yī)保目錄不統(tǒng)一、報(bào)銷比例不等，使得地區(qū)間利益沖突矛盾突出。[10]由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌層次低給醫(yī)療保障工作帶來了很多弊端：統(tǒng)籌層次低使得基金在原有低層次范圍內(nèi)封閉運(yùn)行，使得基金使用公平性較差，且由于分散的基金不好掌控，使得基金壓力大，基金收支大起大落，風(fēng)險(xiǎn)無法調(diào)控。同時(shí)在目前衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生為了生存和發(fā)展，一定會(huì)存在利益驅(qū)動(dòng)，因此利益沖突也使得醫(yī)?；鸬挠行噪y以保證，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向大醫(yī)院，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施落后，人員素質(zhì)低下。因此即便患上很小的病，人們也要去大型醫(yī)院花大錢醫(yī)治。如果不論大小的醫(yī)院里都配有相同素質(zhì)的醫(yī)療人員及同等先進(jìn)水平的醫(yī)療設(shè)備，人們就會(huì)選擇就近醫(yī)治。再者由于政策的不匹配，使得人們更愿意選擇去大醫(yī)院醫(yī)治以方便報(bào)銷，不愿意就近醫(yī)治。

四、實(shí)現(xiàn)赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化的對(duì)策建議

（一）完善醫(yī)療保障資金籌集和投入機(jī)制

在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，對(duì)于建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，政府扮]著重要的角色，承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任，這種責(zé)任除了進(jìn)行科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)之外，更關(guān)鍵的是政府在財(cái)政上的扶持，政府可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金進(jìn)行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、建立補(bǔ)償保險(xiǎn)來增大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入。醫(yī)療保障是公共用品，最終目標(biāo)是為了確保廣大公民的基本醫(yī)療保障需求得以滿足。所以說醫(yī)療保險(xiǎn)不僅需要公共財(cái)政來承擔(dān)費(fèi)用，而且還需要社會(huì)多渠道進(jìn)行籌資，這就需要由政府進(jìn)行指引，調(diào)動(dòng)大眾的熱情，進(jìn)行社會(huì)捐贈(zèng)、基金投資、購(gòu)買紅利等渠道進(jìn)行合理的籌資。

在政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的同時(shí)，也要明確對(duì)財(cái)政科學(xué)的投入機(jī)制。所謂合理科學(xué)的投入機(jī)制要綜合考慮以下幾個(gè)因素：首先是城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，所有的醫(yī)療需求并不能都被包括在保障范圍中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位仍是保大病和基本的門診醫(yī)療服務(wù)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)可以適當(dāng)提高保障范圍和待遇水平。其次是地方財(cái)政的實(shí)際能力。福利具有剛性增長(zhǎng)的特征，一旦承諾一定水平的補(bǔ)貼就很難再次降低，所以要理性的確定具體的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。再次在財(cái)政補(bǔ)助上一定要區(qū)別對(duì)待。對(duì)赤峰市而言，要統(tǒng)一考慮各旗縣財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)條件好的不補(bǔ)或少補(bǔ)，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的旗縣給予重點(diǎn)加大補(bǔ)助，并要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)助水平。最后要求企業(yè)和個(gè)人也要積極地交納應(yīng)承擔(dān)的交費(fèi)部分，并隨著自身收入增長(zhǎng)而適應(yīng)增加交費(fèi)額，以提高職工的醫(yī)療待遇，特別是企業(yè)要積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

（二）健全覆蓋城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障機(jī)制

健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障機(jī)制分為兩個(gè)方面，一個(gè)健全物質(zhì)方面的保障機(jī)制，二是健全制度方面的保障機(jī)制。在物質(zhì)方面，首先要提高最高支付限額，要適應(yīng)現(xiàn)代的經(jīng)濟(jì)情況。在提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，并建立以大病為主的多重保障機(jī)制，可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立多種補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過政府出資、社會(huì)捐助、團(tuán)體捐助等多渠道籌資，解決一部分沒有承擔(dān)大病費(fèi)用能力的病人的應(yīng)急醫(yī)療救助保障，這樣在物質(zhì)方面就能建立起關(guān)于大病保障機(jī)制，有效地防止“一人生病，全家致貧”現(xiàn)象的發(fā)生。并且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診要有效的覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上，這樣才能滿足人們醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。此外還要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的即時(shí)結(jié)算，使病人看病只需支付自付部分費(fèi)用，其余費(fèi)用都可以由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算。在制度的保障機(jī)制上，要科學(xué)設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保障制度，打破身份界限，全體公民不分有無職業(yè)、年齡和城鄉(xiāng)，不論貧困和富裕，都納入相應(yīng)的制度中，統(tǒng)一以家庭為單位參保繳費(fèi)。將設(shè)計(jì)好的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)無就業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度，面向城鄉(xiāng)所有人群。

（三）提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)共濟(jì)能力

根據(jù)大數(shù)法則，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)規(guī)模越大，基金的支撐能力和分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，參保人的權(quán)益才會(huì)得到更有效保障。因此，應(yīng)當(dāng)逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，可先以市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)的全盤統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，深化醫(yī)保制度間銜接的層次。這樣不僅可以增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高醫(yī)保基金的使用效率，更有利于參保者在全國(guó)范圍內(nèi)自由流動(dòng)時(shí)隨時(shí)隨地享有基本醫(yī)療保障。

（四）統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，提高經(jīng)辦能力

一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度需要統(tǒng)一的管理服務(wù)體系支撐。針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度行政管理多頭管理的現(xiàn)象，要做到逐步實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)部門的調(diào)整、整合。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸由同一個(gè)部門主管，并將其定位于獨(dú)立于行政部門的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣就可以實(shí)現(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一建立，從而節(jié)約人力、物力等管理成本，提高工作效率。并且對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基金間的流動(dòng)與互動(dòng)，保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序銜接。

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Dilemma of the Integration of Basic Medical Security for Urban

and Rural Residents and Ways out

——Taking Chifeng City as an Example

Wang Feipeng1，Du Suyan 2

（1.Research Institute of Labor Protection Science of China，Beijing 100027，China； 2. Inner Mongolia University， Huhhot 010021， China）

Abstract： The integration of urban and rural basic medical security has become the trend of the times and has drawn wide concern from the government and society. Chifeng city， a pilot city of national health care reform， started the medical security system reform in 2008 and has made gratifying achievements， but still faces many difficulties， such as big gap in security level， poor mobility and lack of sustainability and so on. Therefore， we should further perfect the security system， unify the management and improve the existing security system so as to provide institutional guarantee for the integration of urban and rural basic medical security.

Key words： basic medical security； integration of urban and rural； dilemma； Chifeng city