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    微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血

    2013-02-01 21:21:47劉道兵河南省西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科河南西峽474550
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2013年21期
    關(guān)鍵詞:骨瓣開顱神經(jīng)外科

    劉道兵河南省西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南西峽 474550

    高血壓腦出血起病急驟,預(yù)后差,是腦血管性疾病中死亡率、致殘率最高的一種疾病[1]。2009年3月~2012年9月筆者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)(包括鉆孔血腫引流術(shù)和微骨窗血腫抽吸術(shù))治療幕上高血壓腦出血45例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組45例患者,男26例,女19例,年齡39~78歲,平均60.4歲。均有高血壓病史,且為首次發(fā)病,均經(jīng)頭顱CT確診。血腫量25~80 ml,出血部位均在小腦幕上:外囊7例,內(nèi)囊21例,丘腦8例,額頂枕部皮質(zhì)下9例,其中破入腦室15例,合并梗阻性腦積水9例,GCS積分5~8分10例,9~12分14例,13~15分21例。高血壓腦出血臨床分級:Ⅰ級2例,Ⅱ級11例,Ⅲ級20例,Ⅳ級10例,Ⅴ級2例。

    1.2 方法

    依據(jù)入院時CT表現(xiàn),初步定位顱骨鉆孔點位置,并用心電極片貼于頭皮作為標(biāo)志物,術(shù)前再次頭顱CT掃描,根據(jù)標(biāo)記物及CT表現(xiàn),對初步定位點進行矯正,以血腫最大且距離顱骨最近層面作為最佳定位點。采用局麻,可適當(dāng)配合基礎(chǔ)麻醉,以最佳定位點為鉆孔點,并以之為中心作一長約3 cm的縱切口,牽開器牽開頭皮,顱骨鉆孔。①穿刺引流術(shù):電凝硬腦膜,十字型切開,直接用帶芯14號引流管穿刺送入血腫中心,退下管芯,接注射器,稍用力抽吸出液態(tài)血腫后,用生理鹽水5 ml注入血腫腔進行沖洗,至沖洗液流出顏色變清,以尿激酶20 000 U加生理鹽水3 ml,稀釋后注入血腫腔,夾閉引流管以液化血腫,4 h后開放引流,每日沖洗、液化、引流2次,根據(jù)血腫量,一般4~6次后行頭顱CT掃描檢查,若血腫引流滿意則拔除引流管。②微骨窗血腫抽吸術(shù):鉆孔后咬骨鉗擴大至2~2.5 cm微骨窗,電凝硬腦膜后十字型切開,電凝并切開腦皮質(zhì)約1.5 cm,進入血腫腔,腔內(nèi)仔細(xì)輕柔吸除大部分血腫即可,腔內(nèi)放置引流管自骨窗引出,分層縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查,若血腫清除滿意,1~2 d后拔除引流管。患者若血腫破入腦室較多或合并梗阻性腦積水,均同時行側(cè)腦室穿刺外引流。術(shù)后按常規(guī)給予控制血壓、預(yù)防感染、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防并發(fā)癥等治療。1.3療效評價

    術(shù)后隨訪6個月,進行日常生活活動能力 (ADL)評價。Ⅰ級:無明顯殘留癥狀及體征,日常生活完全正常;Ⅱ級:部分殘留功能缺損,但日常生活可自理;Ⅲ級:日常生活不能完全自理,需他人幫助;Ⅳ級:日常生活完全不能自理,意識清楚;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。

    2 結(jié)果

    2 例患者再出血形成腦疝,其中1例重新行常規(guī)骨瓣

    開顱手術(shù),6個月時ADL評級恢復(fù)為Ⅳ級,另1例家屬拒絕開顱手術(shù),自動出院后死亡。2例術(shù)后并發(fā)肺部感染,持續(xù)高熱,治療效果不佳,家屬放棄進一步治療自動出院后死亡。其余患者ADL評級:Ⅰ級12例,Ⅱ級14例,Ⅲ級9例,Ⅳ級4例,Ⅴ級2例。

    3 討論

    高血壓腦出血腦損傷原因除血腫的直接破壞作用外,血腫壓迫導(dǎo)致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)也可嚴(yán)重?fù)p害腦組織[2]。大量腦出血的手術(shù)干預(yù)是合理的,其手術(shù)治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、避免腦疝發(fā)生,以挽救患者生命及減輕后遺癥[3]。

    手術(shù)治療的主要方法有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除法、鉆孔血腫引流術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù),上述方法各有利弊,臨床在手術(shù)方式的選擇上存在爭議[4],不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證不同,因患者個體差異,同一術(shù)式可能對患者治療效果不同[5],但微創(chuàng)理念已成為高血壓腦出血治療的主流指導(dǎo)思想[6],筆者認(rèn)為臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體條件、血腫部位、血腫量的多少及家屬的治療意愿等情況權(quán)衡利弊,個體化選擇術(shù)式,爭取以最小的手術(shù)損傷達(dá)到有效清除血腫的目的。

    對腦深部血腫特別是丘腦區(qū)血腫,因直接手術(shù)清除血腫對正常腦組織及腦重要核團損傷較大,應(yīng)選擇鉆孔穿刺血腫引流法,而對皮質(zhì)下出血及距離顱骨較近表淺型血腫應(yīng)選擇微骨窗血腫抽吸術(shù),既能很快清除血腫,手術(shù)本身對正常腦組織及腦重要核團造成的損傷又很輕微,且手術(shù)時間短,筆者認(rèn)為其和穿刺血腫引流法均屬于微創(chuàng)手術(shù)。

    利用頭皮貼電極片作標(biāo)志物對顱骨鉆孔點進行矯正定位,使定位更加精確,鉆孔點到達(dá)血腫的距離最短,對正常腦組織干擾最小,能達(dá)到最佳的微創(chuàng)效果,并且簡便易行,不需要特殊設(shè)備,特別適合在基層醫(yī)院推廣使用。

    骨瓣開顱手術(shù)清除血腫完全,因手術(shù)的創(chuàng)傷大,需全身麻醉,術(shù)后可能再出血[7],并且因手術(shù)損傷腦水腫嚴(yán)重,一般不作為首選,但對于血腫量>60 ml,同時中線偏移明顯,或病情進展迅速致腦疝形成者,為挽救生命,仍需選用骨瓣開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓[8]。

    高血壓腦出血患者的治療是一個綜合過程,手術(shù)治療的同時要注意支持治療和積極防治各種并發(fā)癥,如顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等,特別是對昏迷時間長、痰液影響呼吸功能者應(yīng)盡早氣管切開,減少因肺部感染導(dǎo)致的死亡[9-10]。

    [1]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:525.

    [2]吳全理,湯華,鄧蜂,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):10-11.

    [3]李浩,張帆,劉文科,等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(3):243.

    [4]張功義,張龍,孟慶勇,等.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011, 16(2):102.

    [5]鄭兆聰,趙琳,陳宏頡,等.高血壓腦出血的個體化微創(chuàng)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(6):275.

    [6]劉占軍,岳樹源.小骨窗血腫抽吸術(shù)治療幕上高血壓腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(8):491

    [7]王克臻,劉日祖,白永連,等.小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉清除高血壓腦出血的體會[J].微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(7):328.

    [8]張鵬穎.高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)與開顱手術(shù)的臨床效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(5):31-32.

    [9]吳光勇,姜冰,劉運生,等.外側(cè)裂入路顯微外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(3):267.

    [10]王樹文.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(13):177,180.

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